PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756
Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: pkrsudnunukan@yahoo.co.id

Kode Pos 77482

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Umur/TTL

Alamat

Diri sendiri /Suami /Isteri /Ayah /Ibu /Anak /Kakak /Adik /teman /kerabat dari pasien :
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

No RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung
jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan
hal
tersebut
diatas
saya
memilih
dokter sebagai dokter penanggung
jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Nunukan ,...................................
...........
Petugas

.......................................
.....................................

Saya yang menyatakan,