PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

RUMKIT TK.II 03.05.01 No Dokumen No Revisi Halaman

DUSTIRA
JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SPO/ / /
CIMAHI 1 1/1
TELP.6652156 FAX.
6652170
Ditetapkan di Cimahi
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Dustira
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Agus Ridho Utama, Sp.THT-KL.,MARS
Kolonel Ckm NRP 32560

PENGERTIAN Proses mengisi formulir persetujuan umum (General Consent) oleh

pasien/keluarga pasien.

1. Agar pasien/keluarga pasien memahami peraturan, hak dan

TUJUAN kewajibannya..
2. Sebagai acuan staff Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas di
Rumah Sakit Tk.II Dustira

Keputusan Kepala Rumah Sakit Dustira No Kep. / /2013 tentang

General Consent yang diberikan pertama kali kepada pasien
berobat di RS dustira dan kepada pasien yang akan di rawat inap.
General consent berisi:
KEBIJAKAN 1. Ketentuan tentang tanggung jawab pasien/ keluarga
2. Pernyataan pasien/ keluarga tentang pelepasan informasi
3. Perlindungan terhadap privasi
4. Pemahan tentang barang berharga milik pasien
5. Pernyataan pasien
6. Persetujuan untuk pengobatan

1. Pelaksanaan pengisian formulir General Consent dilakukan di

bagian pendaftaran
2. Diisi oleh pasien/keluarga pasien setelah dibaca dan dimengerti.
3. Beri penjelasan oleh petugas pendaftaran bila pasien tidak
mengerti dengan isi formulir.
PROSEDUR
4. Formulir General Consent dibuat rangkap 2 (dua), lembar
pertama disimpan dalam status rekam medis, lembar kedua
diserahkan kepada pasien/keluarga pasien.
5. Petugas ruang poliklinik/rawat inap agar mengecek kelengkapan
formulir General Consent bila belum ada/belum lengkap
pengisiannya agar dilengkapi.

1. Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi

Jangdiagnostik,Instalasi Rehab Medik,Instalasi Kamar Bedah.
UNIT TERKAIT
2. Siyanmed
3. Rekam medik
4. Infokes