PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA

Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Identitas Pasien :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Agama :

Permintaan Tanggal/ Jam :

Konfirmasi Petugas Kerohanian :

Nama Petugas Kerohanian :

Tanggal/Jam Kedatangan :

No. Telpon/No. Hp :

Lhokseumawe, ………………………

Tanda Tangan Perawat Tanda Tangan Pasien/Keluarga

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………….

Tanggal lahir : ……………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not
resuscitate (jangan di resusitasi).

Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas ,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah
perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(………………….) (…………………….) (………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada
denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa
melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP
(RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru
(RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

Nama Lengkap:……………………… NIP/NIK:……………………………

No Telepon:………………… Tgl :…….………….

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

DAFTAR PENGUNJUNG RS DI LUAR JAM BESUK

No. Tanggal Pukul Nama Pengunjung Nama Pasien Ruangan Keterangan

Lhokseumawe…………………………..

Mengetahui
Kepala Ruangan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:

TANGGAL/JAM ASESMEN:

• P:……………………………………………………………………………………………
………………………………………

• Q:…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

• R:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

• S:……………………………………………………………………………………………
………………………………………

• T:……………………………………………………………………………………………
………………………………………

Skala Nyeri

Keterangan:

• P= Provokatif

• Q=Quality/Kualitas

• R=Regio/Radiasi

• S=Severity/Skala

• T=Tempo/timing
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (
V)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Risiko
Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Hal-hal di atas secara Tanda
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau tangan
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom sebelahnya dan telah memahaminya. tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………. umur… tahun Laki-
laki/perempuan*, alamat ……………………..Dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukannya tindakan………………………………………… terhadap saya………………… saya
Bernama …………………………………, umur……. Tahun, laki-laki/perempuan* Alamat
…………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan yang Maha Esa.

Lhokseumawe, tanggal …………….. 2016, pukul……..

Yang menyatakan Saksi

(..................................) (………………………….) (……………………………..)

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA
Alamat : Jalan Medan – Banda aceh km 6 Buket Rata Lhokseumawe

FORM PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (
V)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Risiko
Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Hal-hal di atas secara Tanda
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau tangan
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom sebelahnya dan telah memahaminya. tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………… umur ………… tahun
Laki-laki/perempuan*, alamat………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya
tindakan…………………………………………………………………… terhadap saya/…………………
saya Bernama ……………………………….., umur……. Tahun , laki-laki/perempuan*
Alamat…………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Lhokseumawe, tanggal …………….. 2015 …. Pukul ……..

Yang menyatakan Saksi

(..................................) (………………………….) (……………………………..)