PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000

FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………………………...…………….…., umur………………tahun,
Laki-laki/perempuan *
alamat……………………………………………………………………………………………………………………………..,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan…………………………………………………………………….,
…………………………………………………………….terhadap saya/……………………………………………………………………………..saya
*
bernama……………………………………………umur……….tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari…………….., tanggal…………………., pukul……………….. WITA
Yang Menyatakan* Saksi :

(…………………………………………) (………………………………………..) (………………………………………….)

FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………………………...…………….…., umur ………………tahun,
Laki-laki/perempuan * alamat……………………………………………………………………………………………………………………………..,
dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukannya tindakan…………………………………………………………………….,
…………………………………………………………….terhadap saya/……………………………………………………………………………..saya *
bernama……………………………………………umur……….tahun, laki-laki/perempuan*, alamat………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari…………….., tanggal…………………., pukul……………….. WITA

Yang Menyatakan* Saksi :

(…………………………………………) (………………………………………..) (………………………………………….)

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000

Nama : drg. Andi Rachdiani

Nip : 19791015 2014122003

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Waplau

Alamat : Desa Waplau

Memberikan/Mendelegasikan Kewenangan kepada :

Nama : Saipul Basri Umagapi

NRPTT :

Jabatan : Paramedis

Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan

Alamat : Waplau

Untuk Melaksanankan pemberian pelayanan pengobatan medic dasar kepada

masyarakat, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Dilaksanakan sesuai prosedur yang termaktub dalam Algoritma Klinik

(clinical Algoritma) bagi Perawat dan Bidan di Puskesmas, Depkes dan Kessos
RI, 2001.
2. Merujuk kepada Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Departemen
Kesehatan RI, 192.
3. Dilakukan di Lingkungan Wilayah Kerja Puskesmas Waplau, Sesuai dengan
SOP PKM Waplau
4. Pemberi kewenangan bertanggung jawap penuh terhadap semua akibat
kegiatan pelayanan pengobatan yang diberikan oleh penerima kewenangan
sesuai dengan poin 1, 2, dan 3 di atas, dan tidak bertanggung jawab
terhadap akibat pelanggaran yang terjadi terhadapnya.
5. Surat pemberian/pendelegasian kewenangan ini akan berakhir dengan
sendirinya apabila pemberi dan penerima kewenangan sudah tidak lagi
bekerja pada Puskesmas Waplau Kabupaten Buru

Demikian surat pendelegasian wewenang ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.