0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
0
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 0
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
0
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
0
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
0
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
0
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
0
Jumlah 0
0
Jumlah 0
0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
0
Jumlah 0
0
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 0
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 0
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
KENDALA BAB II
1. Printer bergantian
2. Belum ada waktu untuk konsul
3. Bertabrakan dengan kegiatan program dan tugas keluar
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
0.00 %
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
0
0
0
0 #DIV/0!
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
Jumlah 0
Total Skor 20
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Dilakukan SMD dan MMD dan Lokmin lintsek tersedia daftar hadir,
jadwal, foto keg, undangan, notulen rapat, materi SMD dan MMD ,
namun tidak ada SOP,
10
10
hasil identifikasi kebutuhan masy dapat disediakan oleh PJ UKM
namun analisa kebutuhan dan perencanaan kegiatan UKM belum
10 tersedia
10
10
10
10
70 28.57%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
3.77%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
PJ UKM perlu menyusun SOP SMD dan MMD serta SOP lokmin
PJ UKM perlu menyusun panduan keg, KAK, analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Berdasarkan surat pernyataan k
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 60
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 50
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
50.00%
62.50%
16.67%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
4.95%
).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 0
2 0 1210
3 0 0
4 20 530
5 50 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 70 6850
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
3.77%
4.95%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.02%