Bab 4

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan. 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat. 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
0 10 DIISI FAKTA YG ADA
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan.
Jumlah
0 30 DIISI FAKTA YG ADA
0.00%
DIISI FAKTA YG ADA

Kriteria 1.1.3.
SKOR SKOR Maksimal DIISI FAKTA YG ADA
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.4.
SKOR SKOR Maksimal DIISI FAKTA YG ADA
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 0 10 DIISI FAKTA YG ADA
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA

NOL ATAU LIMA
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

10
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 5

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 5
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
5
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 5
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 5
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 10
tugas
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 5
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 5
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 5
nilai Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10
dibakukan.
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan 5
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 5
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 10
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 0
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 5

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 35

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 10
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 10
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 10
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 10
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 50

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
Jumlah 50

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 0
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 10
evaluasi
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 90
Total Skor 1090

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10 Ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
10 Ada bukti izin operasional puskesmas

40 100.00%
SKOR Maksimal
10
Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan
permanen
10
Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
10
Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaatan lingkungan sehat
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Pemetaan ruangan puskesmas memenuhi persyaratan
10 Ada denah Puskesmas
10 Ada pengaturan untuk pasien disabilitas
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
10 Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
10 Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
10 Ada bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
10 Ada bukti tindak lanjut monitoring

50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada daftar peralatan medis dan non medis
10 Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis

dan non medis
10 Ada Monitoring pemeliharaan peralatan
10 Sudah dilakukan Monitoring fungsi peralatan medis dan

non medis
10 Ada tindak lanjut hasil monitoring
10 Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
10 Ada bukti izin peralatan

70 57.14%
SKOR Maksimal
10 Ada Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
10 Ada SK tentang Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas
10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
10 Ada profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
40 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada analisis kebutuhan tenaga
10 Ada SK tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada
10 Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
10 Ada uraian tugas
10 Ada surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada struktur organisasi
10 Ada SK
10 Ada SOP
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan
10 Ada notulen, daftar hadir
10 Ada evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Buat bukti kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas
10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
20 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada pesyaratan kompetensi Kapus
10 Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi
10 Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

10 Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
10 Ada bukti kompetensi pegawai
10 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK Kapus
10 Ada kerangka acuan
10 Ada sertifikat
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP
40 50.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK, SOP
10 Ada SOP
10 Ada struktur organisasi
10 Ada SOP catatan dan Pelaporan

40 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP
30 50.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SOP, Kerangka Acuan
10 Ada SK, SOP pendelegasian wewenang
10 Ada SK, SOP
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti identifikasi peran masing-masing pihak

terkait
10 Ada SOP
10 Ada SOP
40 87.50%
SKOR Maksimal
10 Ada panduan mutu
10 Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas
10 Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas
10 Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
10 Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka

acuan, dan SOP
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada tentang komunikasi internal

10 Ada SOP komunikasi internal
10 Ada bukti pelaksanaan komunikasi internal.
10 Ada bukti bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.
10 Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya
10 Ada SK
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

10 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada daftar jejaring puskesmas
10 Ada jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan

pembinaan
10 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring
10 Ada evaluasi dan tindak lanjutnya
10 Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

dan pelaporannya
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada notulen, daftar hadir, undangan
10 Ada SK
10 Ada pedoman pengelolaan keuangan
10 Ada buku panduan

10 Ada SOP
10 Belum diaudit
60 83.33%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SK
10 Ada bukti pengeloaan keuangan
10 Ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan
10 Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10 Ada SOP
10 Ada SOP
10 Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
10 Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan

informasi.
50 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK dan Hak kewajiban pasien
10 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman

karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
10 Ada SK
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 Ada SK

20 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK, uraian tugas
10 Ada daftar inpentaris
10 Ada pemeliharaan
10 Ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
10 Ada peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan

berbahaya
10 Ada SK
10 Ada bukti pelaksanaan kegiatn
10 Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

perawatan kendaraan.
10 Ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan
10 Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
100 90.00%
90.08%
REKOMENDASI
Buatkan format
Buatkan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring,

dan tindak lanjut
Buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Buatkan bukti tindak lanjut
Buatkan jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
a puskesmas
Refisi SOP
ncana pengembangan kompetensi

Buatkan notulen, daftar hadir, undangan
Buatkan notulen, daftar hadir, undangan
Refisisi SOP
Refisisi SOP
Refisisi SOP
Buatkan bukti pelaksanaan SMD, MMD
Refisi SOP
Refisi SOP
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama; PUSKESMAS KARANGTENGAH
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Ada SK Uraian Tugas Manajemen Mutu
manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Ada uraian tugas
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 10 Ada notulen, daftar hadir, dokumentasi
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 10 10 Ada SK Kapus tentang kebijakan mutu
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 10 10 Ada bukti komitmen bersama karyawan puskesmas
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10 10 Ada bukti penyusuan rencana prgram mutu
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 5 10 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang rencana
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 10 10 Ada SOP
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 35 40 87.50%

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 10 10 Ada SK Mutu
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada bukti lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5 10 dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5 10 Ada bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor
dan masyarakat
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10 10 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 10 10 Ada SOP audit internal
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5 10 Ada laporan hasil audit internal
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan
10 10
rekomendasi dari hasil audit internal. rekomendasi audit internal
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10 10 Ada SOP Rujukan
oleh Puskesmas.
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SK, SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk mendapatkan
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10 10 asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pemberdayaan masyarakat
5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada analisis, belum dilakukan tindak lanjut terhadap asupan Lakukan tindak lanjut terhadap asupan masyarakat dan lintas
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5 10 dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna sektor
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 10 10 Ada SK tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
kinerja pelayanan. Puskesmas
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 5 10 Ada bukti sebagian pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10 Ada SK tindakan korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10 Ada SOP Tindakan Preventif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 10 10 Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
dan tindakan preventif. sesuai
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Ada SK, rencana dan SOP kajibanding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Ada instrumen kaji banding.
banding. 10 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
Ada bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
kaji banding. 10 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
Ada bukti analisis hasil kaji banding.
peluang perbaikan. 10 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10 Ada rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam Ada bukti tindak lanjut kaji banding
pelaksanaan program dan kegiatan. 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
tindak lanjut dan manfaatnya. 10 10 kegiatan kaji banding
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 285

Total EP 320
CAPAIAN 89.06%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas KARANGTENGAH
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 22/7/2019
Pendamping Nama....
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu SOP harbut ada, bukti pelaksanaan kebutuhan ada (smd Panduan sesuaikan dengan Tata naskah Puskesmas Hasil
yang merupakan sasaran kegiatan. 5 10 mmd), panduan identifikasi harbut ada bagan alirnya dan Tabulasi SMD MMD 2019 dan Analisa (USG dll) Hasil PKP
proses SMD 2019 PIS PK (Analisi belum)
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 10 10 kerangka acuan harbut ada, instrumen kusioner smd mmd ada, Tata Naskah di perbaiki ( rata kiri kanan atas bawah)
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 5 10 Analisis PKP 2019 belum, Analisis PIS PK 2019 Belum, PJ revisi Tabulasi Untuk hasil SMD 2018
masukan untuk penyusunan kegiatan. (Belum bisa di sandingkan antara PIS PK, Harbut dan PKP)
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepla
5 10 PJ melengkapi PEDOMAN PENYELENGGARAAN UKM
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan Puskesmas ada, Pedoman UKM belum ada
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 5 10 Bukti pelaksanaan sosialisai kegiatan kepada masyarakat
lengkapinUANG Sosialisasi 7 desa
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat dan sasaran ada baru 1 desa (Bojong)
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan Sop koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 5 10 Lengkapi Buku Koordinasi dan Komunikasi
sektor ada,
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

5 10 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. RUK Program dengan analisa
Puskesmas ada
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10 10 Kerangka acuan kegiatan umpan balik telah dibuat sebagai
dan sasaran program tentang pelaksanaan pedoman kegiatan ada
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik dokumen hasil identifikasi umpan balik ada, analisis dan
didokumentasikan dan dianalisis. 10 10 tindak lanjut lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
belum ada
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik bukti pelaksanaan pembahasan hasil pembahasan dan tindak Lengkapi dengan Pembahasan Umpan balik, UANG di Pra
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala lanjut pembahasan belum ada Lokbul
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 10 10
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Di buat oleh Programer Imunisasi (BIAS), TTD Rematri (Gizi),
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 5 10 (Jadwal BIAS, UANGn TTD Rematri, Pengajuan Prasarana Prasarana Kelas Ibu (Bidan Desa)
Kelas Ibu) belum ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perebaikan yang Tindak lanmjut dan evaluasi belum ada
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. 5 10 dilakukan
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dokumen eksternal regulasi yang terkait dengan program , lengkapi dokumen perubahan regulasi tentang program
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi penyelenggaran program dari kemenkes ada, hasil identifikasi imunisasi dan promkes
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan maslah ada
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 5 10
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk 10 10 Identifikasi sudah ada
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 5 10 Lengkapi Notulen tentang Pembahasan Peluang Inovasi dim
masyrakat sasaran kegiatan UKM lintas program dan lintas
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. Lokbul Lokmin
sektor
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM rencana perbaikan inovatif evaluasi dan tindak lanjut
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 5 10 Evaluasi Kegiatan Inovasi minta ke tiap pemegang Program
tetrhadap evaluasi ada, SK KAK SOP inovasi perprogram
dievaluasi. yang mempunyaim Inovasi
lengkap
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
0 10 bukti pelaksananaa evaluasi dan komunikasi hasil - hasil
program, lintas sektor terkait, dan Dinas bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program inovasi belum ada
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadwal kegiatan , RUK 2017, 2018, 2019... RPK, 2018-2019 Lengkapi RUK UKM dan per Program 2020 POA (Ghanchat
5 10
dengan rencana. ADA Programer 2019 lengkapi)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
10 10
yang kompeten. bertanggung jawab ada,sk penanggungjawab ad
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan bukti pelaksanaan penyampaian jadeal kegiatan ada sedang di
10 10 notulen uang lengkapi
diinformasikan kepada sasaran. tandatangani oleh Kades masing desa CANTUMKAN DI NOT
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 5 10 bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM siapka bukti SPT notulen dan UANG, buykti surat tugas belum
ada tetapi sedang di revisi sesuai Rekomendasi Pendam[aimh lengkap
RUK RPK TIAP PROGR
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 10 10 Bukti evaluasi dan tibndak lanjut belum Ada
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada bukti penyampaian informasi kepada masyrakat, kelomppok
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 5 10 Pisahkan per Sasaran (Linprog, Linsek dan Kader) ----Uang
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, bukti penyampaian
menjadi sasaran. Sosialisasinya
informasi kepada linprog sudah ada tetapi kurang lengkap
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Pisahkan per Sasaran (Linprog, Linsek dan Kader) ----Uang
5 10 bukti penyampaian informasi kepada lintas PROGRAM
kepada lintas program terkait. Sosialisasinya
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Pisahkan per Sasaran (Linprog, Linsek dan Kader) ----Uang
5 10 bukti penyampaian informasi kepada lintas SEKTOR
lintas sektor terkait. Sosialisasinya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 5 10 bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran
Buat Telusur Pre/Post Tes dan buatkannTabulasinya (5W 1H)
lintas program, dan lintas sektor terkait. sudah ada, tetapi belum dalam bentuk presentasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 5 10 bukti tindak lanjut evaluasi[penyampaian informasi sudah ada Lengkapi dengan Notulen sesuai tindak lanjut
penyampaian informasi.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat Evaluasi akses masyarakat tentang kejelasan informasi
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 10 10 Revisi sesjuai rekomendasi pendamping
kegiatan UKM sudah ada
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 10 10 hasil evaluasi metode dan tekknologi dalam pelaksanaan
Revisi sesjuai rekomendasi pendamping
sasaran. program dan tindak lanjutnya sudah ada
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Alur kegiatan UKM ada, daftar hadir notulen ada, Jadwal
5 10 Lengkapi Jadwal Sosialisasi
dengan jelas kepada masyarakat. sosialisasi belum ada
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10 10 evaluasi terhadap akses ada Evaluasi lengkapi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 10 10 bukti tindak lanjut ada
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi sop pengaturan jika terejadi perubahan waktu dan tempat
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 5 10 pelaksanaan kegiatan ada, dokumen bukti perubahan belum lengkapi dokumen perubahan jika ada perubahan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan ada
UKM
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10 10 sop tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan yang mencerminkan kesepkatan bersama ada
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan sop tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksnaan dengan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 10 10 sop lokmin (admen) ,lokbul (Admen)
lintas program dan linsek
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, bukti dan hasil pelaksanaan mlnitoring ketepatan waktu
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 10 10 Revisi Yang TTD Rematri
sasaran dan tempat ada
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10 10 bukti dan hsil pelkasnaan evaluasi belum ada EVALUASI
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10 bukti tindak lanjut belum RTL
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 50 50 100.00%

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 5 10 Analisa SPM, PKP dan Indikator Kinerja) di selesaikan oleh PJ
ukm sudah ada
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis bukti pwelaksanaan analisis masalah hambatan dan RTL
terhadap permasalahan dan hambatan dalam 5 10 Analisa SPM, PKP dan Indikator Kinerja) di selesaikan oleh PJ
belum
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam 5 10 Rencan tindak lanjutr perbaikan Analisa SPM, PKP dan Indikator Kinerja) di selesaikan oleh PJ
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan Analisa SPM, PKP dan Indikator Kinerja) di selesaikan oleh PJ
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 5 10 bukti pelaksanaan evaluasi terhadap RTL Analisa SPM, PKP dan Indikator Kinerja) di selesaikan oleh PJ
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan 10 10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10 10 Sudah dibuatkan sk tentang media komunikasi
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10 10 Bukti analisis keluhan ada Rapihkan
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 0 10 Pelaksanaan Tindak lanjut belum ada Lengkapi Dokuemn Tidak lanjut
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 0 10 Belum dilakukan evaluasi Lengkapi Dokuemn Tidak lanjut
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapain
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 5 10 kinerja UKM ada , tetapi tidak mencakup SPM PKP dan Review dan Revisi SK ( Admen, Mutu, UKM)
Indikator Kinerja
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 5 10 hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang di lengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indiktaor yang di
indikator yang ditetapkan. tetapkan (baru 6 bulan) tetapakn
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hasil analisi pencapain indikator pencapaian UKM belum hasil analisi pencapain indikator pencapaian UKM belum
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 0 10
lengkapi lengkap
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 0 10 bukti pelaksanaan tindak lanjut Segera lengkapi tindak lanjutnya
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0 10
didokumentasikan. Hasil analisis dan tindak lanjut telah didokumentasikan segaera lakukan tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 335

Total EP 530
CAPAIAN 63.21%
CANTUMKAN DI NOTULEN MUSREMBANGDES
RUK RPK TIAP PROGRAM LENGKAPI

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman 10 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 10 10
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru 10 10
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 40 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 20 30

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana 10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 10 10
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada 0 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 0 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas 0 10
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 0 10
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 0 10
program dan lintas sektor.
Jumlah 20 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 10
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10 10
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 10 10
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya 0 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
10 10
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 50 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 10 10
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. 0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10 10
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 10 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
10 10
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 10 10
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat 10 10
atau sasaran.
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10 10

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 10 10
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 10 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 10 10
didokumentasikan.
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 10 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 10 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 10 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 10 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 10 10
program terkait.
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 10 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 0 10
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 0 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 0 10
hasil kajian.
Jumlah 10 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 10 10
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10 10
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program 10 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 50 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 10
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 10 10
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur 10 10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 10 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 10 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10 10
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10 10
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10 10
tahun.
Jumlah 50 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 10 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 30 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap 10 10
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 10 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 10 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 30 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 10 10
aturan tersebut.
Jumlah 40 40
Total Skor 900

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
SK kompetensi petugas telah dibuat
Telah dibuatkan SK tentang penanggung jawab UKM
Telah dilakukan analisis kompetensi petugas
Telah dibuatkan rencana kompetensi
100.00%
SK tentang kewajiban melakukan orientasi bagi petugas

yg baru telah dibuat
Orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan sebagai

pedoman
Pelaksanaan orientasi telah dibuatkan SOP
Telah dilakukan evaluasi
100.00%
Tujuan, sasaran dan tata nilai sudah termuat dalam
kerangka acuan
Telah dilakukanm sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan

tata nilai dengan bukti dokumen pelaksanaan
Belum ada evaluasi kegiatan penyebarluasan informasi

tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
66.67%
Telah dilakukan pembinaan pelaksana UKM
Pelaksana UKM telah dilakukan pembinaan tentang

tujuan, sasaran dan tata nilai
Belum ada adwal pembinaan secara rutin agar

dilaksanakan
Belum dilaksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata

nilai ke lisek dan linprog, buat juga bukti pelaksanaan
dan kerangka acuannya.
Belum ada koordinasi linsek dan linprog
Belum ada kerangka acuan masing-masing program

yang memuat peran lintas program dan lintas sektor
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

koordinasi lintas program dan lintas sektor
28.57%
Telah dilakukan identifikasi
Telah dilakukan analisis
Telah dilakukan tindak lanjut pencegahan untuk

meminimalisasi resiko
Telah dilakukan pelaksanaan pencegahan untuk

meminimalisasi resiko
Belum ada evaluasi terhadap kegiatan yang sudah

dilaksanakan
Telah dilakukan bukti pelaporan tehadap kejadian yang

pernah terjadi
83.33%
Kewajiban penanggung jawab dan pelaksana UKM telah

di SK kan oleh kepala Puskesmas
SOP sudah dibuat
Telah dilakukan SOP pelaksanaan SMD

Telah dilakukan SOP komunikasi dengan masyarakat
Belum ada kegiatan UKM yang bersumber daya

masyarakat
80.00%
Sudah ada rencana kegiatan UKM yang dituangkan

dalam RUK dan RPK
RUK sudah terintegrasi dengan RPK
Dalam RUK dan RPK sudah ada sumber biaya
Setiap UKM telah dibuat kerangka acuan sebagai

pedoman pelaksanaan kegiatan
Setiap UKM telah memiliki jadwal

100.00%
Telah dilakukann analisis kegiatan UKM yang

berdasarkan kebutuhan masyarakat

Penyusunan rencana pelaksanaan telah berdasarkan

analisis /kajian
Telah dibuat jadwal kegiatan
100.00%
Telah dilakukan kegiatan monitoring terhadap kegiatan

UKM
Kegiatan monitoring kegiatan UKM sudah dibuatkan SOP
SOP pembahasan hasil monitoring telah dibuat
Telah dibuat RTL terhadap hasil pembahasan sebagai

hasil monitoring kegiatan UKM
perubahan rencana kegiatan UKM telah dibuatkan SOP
Hasil monitoring didokumentasikan
Hasil monitoring didokumentasikan
100.00%
Uraian tugas pelaksana UKM sudah di SK kan oleh

kepala Puskesmas
Uraian tugas pelaksana sudah ditetapkan oleh SK Ka

Puskesmas
Sudah ada uraian tugas untuk masing-masing pelaksana
UKM
Uraian tugas sudah termasuk uraian tugas integrasi
Telah dilakukan sosialisasi tentang uraian tugas

pelaksana UKM
Uraiann tugas telah didistribusikan ke petugas masing-
masing
Bukti kegiatan sosialisasi ditunjukan dengan adanya
surat undangan, daftar hadir dan notulen kegiatan
100.00%
Sudah ada hasil monitoring kegiatan UKM
Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksana

kegiatan UKM

kegiatan UKM

kegiatan UKM
100.00%
Kajian ulang terhadap uraian tugas sudah di SK kan oleh

kepala Puskesmas dan telah dibuatkan SOP
belum dilaksanakan kajian uaraian tugas

25.00%
Pihak terkait dan lintas program telah dilakukan

identifikasi
sudah teridentifikasi uraian peran lintas program
sudah teridentifikasi uraian peran lintas program
kerangka acuan sebagai pedoman kegiatan yang memuat

peran litas program dan lintas sektor telah dibuat
Pertemuan lintas program dan lintas sektor telah

dilaksanakan melalui kegiatan loka karya mini
100.00%
Mekanisme komunikasi dan koordinasi dengan lintas

program dan lintas sektor telah di SK kan dan dibuatkan
SOP
Kegiatan sudah dilaksanakan yang ditunjukan dengan

adanya surat undangan, daftar hadir dan notulen
kegiatan
Koordinasi dilakukan pada saat loka karya mini

Telah dilakukan evaluasi dan dibuatkan RTL terhadap
kegiatan mekanisme koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor
100.00%
Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas telah di

SK kan oleh Ka Puskesmas
Prosedur pelaksanaan sudah di SOP kan
Pengendalian dokumen sudah di dibuatkan SOP
pengarsipan sudah dilaksanakan dan dokumen disimpan

dengan baik
100.00%
Kegiatan monitoring terhadap pengelolaan dan

pelaksanaan UKM telah di Sk kan oleh Ka Pusk
SOP tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM sudah dibuat
sudah dilakukan sosialisasi tentang SK dan SOP

monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Telah dilaksanakan monitoring
evaluasi sudah dilakukan dan ada hasilnya

100.00%
evaluasi kinerja telah di sk kan oleh ka puskesmas

SOP evaluasi kinerja sudah dibuat
Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja telah

disosialisasikan
SOP sudah dibuat dan sudah ada hasil evaluasi kinerja
Ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas
100.00%
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM telah dibuat
evaluasi telah dilaksanakan dan ada hasilnya
hasil monitoring didokumentasikan

100.00%
Pengarahan kepada pelaksana UKM sudah dilaksanakan

dan ada bukti kegiatan
Telah dilakukan kajian terhadap pencapaian kinerja
Ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi pencapaian

kinerja
dokumen telah didokumentasikan
ada hasil penilaian kinerja
100.00%
ada hasil penilaian kinerja
ada pertemuan pembahasan penilaian kinerja, kerangka

acuan dan SOP telah dibuat
hasil penilaian sudah dilaporkan ke dinas kesehatan

100.00%
sudah ada sk tentang hak dan kewajiban sasaran
sosialisasi hak dan kewajiban sasaran sudah di buatkan

SOP
100.00%
Tata nilai, aturan dan budaya telah di SK kan
Tata nilai, aturan dan budaya telah disosialisasikan
sudah dilaksanakan
sudah ditindaklanjuti
100.00%
89.11%
).
REKOMENDASI
belum diLakukan analisis kompetensi petugas UKM
Tindaklanjuti hasil analisis kompetensi petugas
Buatkan SK tentang kewajiban melakukan orientasi bagi

petugas yg baru
Buatkan kerangka acuan pelaksanaan oreintasi
Buatkan SOP pelaksanaan orientasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap kegiatan orientasi

tersebut
Buatkan kerangka acuan tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan evaluasi kegiatan penyebarluasan informasi tentang

tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan pembinaan pelaksana UKM
Lakukan pembinaan pelaksana UKM tentang Tujuan, sasaran

dan tata nilai
Jadwal pembinaan secara rutin agar dilaksanakan
Laksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai ke lisek

dan linprog, buat juga bukti pelaksanaan dan kerangka
acuannya.
Lakukan koordinasi linsek dan linprog
Buatkan kerangka acuan masing-masing program yang

memuat peran lintas program dan lintas sektor
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas

program dan lintas sektor
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan
Buatkan bukti pelaporan terhadap kejadian yang pernah

terjadi
Rencana kegiatan dan kerangka acuan agar dibuatkan
Buatkan SOP pelaksanaan SMD

Buatkan SOP komunikasi dengan masyarakat
Buatkan kegiatan UKM yang bersumber daya masyarakat

uatkan SOP
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring

Buatkan kajian uraian tugas

BAB. VI. Sasar
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Pendamping Nama....

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 10 10
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10 10

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 60 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 10 10
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 10 10
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 0 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 40 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10 10
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 10 10
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana 10 10
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5 10
kinerja.
Jumlah 35 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 5 10
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 5 10
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait.
Jumlah 30 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10 10
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 10 10
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 5 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 55 70
Total Skor 240
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja
Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan ukm

sudah di sk kan
Tata nilai pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan

puskesmas sudah di sk kan
Sosialisasi sudah dilaksanakan dengan bukti dokumen telah

dikerjakan
Ada komitmen kapus dan ukm untuk meningkatkan kinerja
Ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk

menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
100.00%
Telah dilakukan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

Penilaian kinerja telah dilakukan
Ada Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM

untuk membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
Belum dilakukan sosialisasi
80.00%
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Ada bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini
Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja
Belum semua lintas sektor terkait
87.50%
Ada Panduan dan instrumen survei
Ada Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat, kader
Sudah dilakukan pertemuan monitoring dan evaluasi lintas
program dan lintas sector agar juga dihadiri oleh perwakilan
tokoh masyarakat, kader
50.00%
Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor.
100.00%
Ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada Instrumen kaji banding
Ada Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas

lain
Ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
Ada pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji

banding
Ada evaluasi kegiatan kaji banding
Ada pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan

kaji banding.
78.57%
82.76%
REKOMENDASI
Segera lakukan sosialisasi
Lakukan koordinasi dengan lintas sektor terkait
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat
Buatkan bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Belum ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Batkan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding
Buatkan hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Buatkan hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas kademangan
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr nenden Evi wulandari
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 5 10

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 5 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan 5 10
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 5 10
pendaftaran.
Jumlah 45 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 5 10
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 5 10
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 5 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10 10
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
Jumlah 40 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 10 10
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 5 10
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban 5 10
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 5 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 5 10
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 5 10
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 5 10
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 5 10
Puskesmas
Jumlah 45 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan 5 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
10 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 5 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 25 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani 5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

5 10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 5 10
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 5 10
secara tepat waktu
Jumlah 15 30
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 5 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 5 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 5 10
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 25 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
5 10
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika 5 10
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 10
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 5 10
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 5 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan 5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan 5 10
petugas
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 5 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 15 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 0 10
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 5 10
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 20 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 5 10
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 0 10
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 5 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 5 10
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 0 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 5 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 25 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 5 10
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 5 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 5 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 30 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 5 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 5 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 5 10
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 5 10
menerima rujukan.
Jumlah 20 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 5 10
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 5 10
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10 10
asuhan
Jumlah 20 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 5 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 5 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 5 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 20 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 5 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 5 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 10 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 5 10
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 5 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 5 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 5 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 5 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 5 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 5 10
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 40 80
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 5 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 10

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 5 10
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 35 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 5 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 5 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 5 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 0 10
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 5 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 5 10
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 5 10
klinis
Jumlah 20 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 5 10
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 5 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 5 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 0 10
pasien.
Jumlah 15 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu 5 10
dalam pelaksanaan layanan
5 10
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 5 10
perlu.
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 5 10
melanjutkan pengobatan.
memberitahukan pasien dan keluarganya 5 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 10
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 0 10
pengobatan.
Jumlah 15 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 5 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5 10
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 5 10
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi 5 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 20 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan 5 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 5 10

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 5 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 5 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 5 10
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 5 10
medis
Jumlah 35 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 5 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 5 10
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan 0 10
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 10 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10 10
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 10 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10 10
khusus
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 0 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 0 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak 0 10
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 0 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 5 10
mungkin dilakukan
Jumlah 25 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 5 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 5 10
tersebut
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 5 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 5 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 5 10

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 735

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sk kebijakan klinis dan sop pendaftaran ada
Ada bagan alur pendaftaran
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thd petugas tidak ada
Ada papan alur pasien, leaflet, dsb
SOP dan dan hasil survey belum ada
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey

dan complain pelanggan
SOP identikasi pasien belum sesuai

64.29%
Ada media informasi di tempat pendaftaran
Ada evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
Ada SOP penyampaian informasi, ada leafet
tdk Ada Logbook tanggapan petugas ketika diminta informasi

oleh pelanggan
MOU dengan RSUD cianjur, RS dr,Hafidz
Logbook tanggapan petugas ketika diminta informasi tentang

rujukan belum lengkap
66.67%
Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
dalam bentuk flyer, papan pengumunan, poster
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
pola ketenagaan belum sesuai
persayaratan kompetensi petugas ada
Ada proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,

responsive, efisien
Ada SOP ada,
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik pada

petugas,tdk kepada pasien
56.25%
Ada SOP alur pelayanan pasien,bukti sosialisasi ada, hasil

evaluasi pemahaman petugas
SOP alur pelayanan pasien
Ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
MOU ada
62.50%
bukti pelaksaanaan sosialisasi pendaftaraaan, bukti sosialisasi
Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
Ada bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
50.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis (screening)
bukti lengkap
Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan

keperawatan,monitoring terhadap sop belum ada
SK pelayanan klinis, sop ada rekammedish belum ada
50.00%
bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam

medis
Ada SOP kajian awal, rekam medish
Ada SOP koordinasi dan komunikasi, rekam medish belm ada
50.00%
Ada SOP Triase dan pedoman triase
bukti pelaksanaan ada
alur triase perbaiki
Ada SOP rujukan pasien emergensi, resume medish belum ada
62.50%
pola ketenagaan ada, ttd di rm ada
SK pelayanan klinis, sop ada, bukti di rekam medis ada
Ada SOP pendelegasian wewenang klinis
tdk Ada bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan

pelatihan
50.00%
tidak Ada daftar inventaris peralatan klinis dan bukti evaluasi
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan dan jadwal sterilisasi
tidak ada
Sk dan SOP pemeliharaan saran, bukti pengecekan alat steril
50.00%
Ada SK, SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP
penyusunan rencana layanan terpadu belum ada
Bukti sosialisasi belum ada
Ada SOP klinis ada,SOP audit klinis ada, bukti evaluasi dari
hasil audit klinis
tidak Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit

klinis
tidak Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

30.00%
tidak Ada proses penyusunan rencana pelayanan
Ada bukti SOAP pada rekam medis
Ada SK pelayanan klinis, kajian ada di rekam medish
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
50.00%
Ada SOP layanan terpadu
Ada dokumentasi SOAP
tidak Ada dokumentasi pelaksanaan asuhan

Ada SK pelayanan klinis, bukti identifikasi tidak lengkap
Ada SOP penyampaian informasi tentang efek samping
tidak Ada dokumentasi dalam Rekam medis
Sk layanan klinis ada rekam medish untuk konseling tidak ada

35.71%
Ada SOP informed consent
ada forminform concent
Ada SOP informed consent
tidak Ada bukti pelaksanaan informed consent
Ada SOP evaluasi informed consent

60.00%
Ada SOP rujukan
SOP rujukan dan catatan dalm rekam medish ada
Ada SOP persiapan pasien rujukan
Ada SOP rujukan
50.00%
Ada SOP rujukan
Ada SOP
Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
66.67%
Ada SOP rujukan,resume klinis tidak ada
ada SOP memeuat resume klinis
Ada SOP rujukan
Ada SOP Rujukan
50.00%
Ada SOP rujukan,form monitoring, bukti monitoring selama

dirujuk tidak ada
Ada bukti kompetensi petugas yang mendampingi pasien

ketika dirujuk
50.00%
Pedoman pelayanan klinis ada, SOP layanan klinis sop asuhan

keperawan ada
ada hsl audit ada evaluasi
rekam medish tt layanan klinis,
rekam medish tt perubahan rencana layanan
kelengkapan catatan dalam rekam medish
lembar inform consent
50.00%
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat
daftar kasus gawat darurat belum ada,bukti pertemuan belum ada
Ada SK, ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Ada MOU kerjasama
Ada Panduan kewaspadaaan universal , ada SOP

Kewaspadaan Universal
70.00%
Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau

cairan intravena
tdk ada pencatatan dlm RM

25.00%
Ada ketetapan tentang indikator klinis
monitoring tidak ada bukti
tdk ada Data hasil monitoring dan evaluasi
tdk ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap

capaian indicator kinerja
tdk ada Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang

relative lebih rencah
40.00%
tdk Ada SK dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan
tdk Ada SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
dokumnetasi tidak ada
37.50%
Ada SK dan SOP
Ada SK dan SOP
telusur unit
50.00%
Sk pelayanan klinisdan tdk ada SOP,ada Form pernyataan

penolakaan rujukan, form persetujuan rujukann
telusr petugas
telusur peugas
tdk Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternative pelayanan dan pengobatan
37.50%
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi

Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
Ada form chek list montioring
tdk Ada bukti pencatatan dalam rekam medis
40.00%
Ada bukti catatan pada rekam medis tetapi tidak lengkap
Ada SOP tindakan pembedahan
Ada SOP tindakan pembedahan
SOP informed consent
SOP tindakan pembedahan
Bukti catatan di rekam medish belum lengkap
Ada SOP dan tdk ada bukti monitoring
50.00%
Ada SK layanan klinis ad,bukti catatan dalam rekam medish belum a

Ada panduan penyuluhan pada pasien, materi
tdk Ada bukti pencatatan edukasi pasien
tdk Ada bukti evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi
25.00%
bukan rawat binap
bukan rawat inap
bukan rawat inap
bukan rawat inap
bukan rawat inap
100.00%
bukan rawat inap
bukan rawat inap
bukan rawat inap
100.00%
tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
pencatatan dam rekam medish belum ada

0.00%
ada SOP pemulangan pasien,SK layanan klinis
Ada SK pelayanan klinis <lampiran kriteria pulang tidak ada
tdk Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
SOP tindak lanjut ada,bukti umpan balik tidak ada,
SOP alternatif penanganan pasien ada,tetapi bukti alternative pelayanan tidak ada
50.00%
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP

rujukan ada
tdk Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang

diberikan
Ada SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian

informasi,evaluasi belum ada
50.00%
SOP transportasi rujukan ada(identifikasi keb pasien)
Ada SOP rujukan,form rujukan dan catatan rekam medish
Ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk
Ada SOP rujukan, form persetujuan rujukan

62.50%
48.68%
REKOMENDASI
.
Bagan alur mohon diperbaiki
mohon dilengkapi bukti monitoring
bukti sosialisasi lengkapi
segera dilengkapi
bukti pembahasan hsl survey dilengkapi,bukan foto saja
mohon diperbaiki
hsl evaluasi diisi dan dilengkapi
perbaiki
loog book diperbaiki
lengakapi
lengkapi bukti sosialisasi bukan hanya foto
diperbaiki
perbaiki SOP
bukti sosialisasi dilengkapi
perbaiki
bukti pelayanan rujukan disiapakan

lengkapi bukan hanya foto
lengkapi
lengkapi
lengkapi SOP
lengkapi monitoring kepatuhan terhadap sop dan dokumentasikan
lengkapi
lengkapi bukti pertemuan,bukan hanya foto
SOP revisi langlah tdk sesuai judul

lengkapi,semua petugas lampirkan sertifikat kegawatdarutan
perbaiki
lampirkan bukti resume medis pasien yang dirujuk
isi perbaiki
lampirkan sertifikat2 pelatihan semua praktisi klinis
lengkapi, koordinasi dgn admen
buat jadwal pemeliharaan dan jadwal sterilisasi
buat SOP dan buat jadwal pemeliharaan

diperbaiki
lengkapi bukti sosialisasi
lengkapi
lengkapi
buat SK hak dan kewajiban pasien
lengkapi
Buatkan bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
Buatkan bukti rekam medik catatan resiko
Buatkan rekam medik tentang penyuluhan terhadap pasen
lampirkan bukti pelaksanaan inform concent
lengkapi
lampirkan bukti pelaksanaan inform concent
Buatkan bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaiki
Catatan rujukan pada rekam medis
SOP perbaiki
SOP perbaiki
catatan rujukan dalam rekam medis
catatan rujukan dalam rekam medis

mohon dibuat resume klinis
lengkapi
lengkapi
buat persyaratan kompetensi,koordinasi admen
lengkapi
Buatkan bukti pelaksanaan pertemuan identifikasi kasus
telususr diperbaiki
lengkapi
lengkapi
buat SK dan SOP
Lakukan hasil audit,bukti pemberian obat dan atau cairan iv di RM
lampirkan SK nya
bikin monitoring
lengkapi
lengkapi
lengkapi
buat SK dan SOP
buat SOP
buat identifikasi keluhan
buat dokumentasi
bukti pemberian informasi
bukti pemberian informasi
buat buktinya
perbeiki SK
perbaiki
perbaiki
lengkapi
bukti mohon dibuat
lengkapi
perbaiki
perbaiki
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
buat di dalam rekam medish
buatkan daftar tilik

Buatkan SOP asuhan gizi
Buatkan SOP asuhan gizi
Lakukan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
Buatkan catatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam

medis
buat SOP (untuk poned)
buatkan kriteria pemulangan
buatkan lengkapi
tive pelayanan tidak ada
buat SOP (untuk poned)
buat SOP (untuk poned) dan buktievaluasi dan tindak lanjut

lengkapi
lengkapi
lengkapi
BAB.VIII. Man
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr.nenden evi wulandari

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di 5 10
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 5 10
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 5 10
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 5 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 20 40 50.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 5 10
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 5 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 5 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 5 10
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 0 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 5 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 5 10
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 5 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 5 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 5 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 5 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50 110 45.45%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 5 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 5 10
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 5 10
pasien
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 5 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 5 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 5 10
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 5 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 0 10
monitoring
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 5 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 5 10
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 5 10
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 5 10
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 5 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 5 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil 5 10
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan 5 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 5 10
berkala seperlunya
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 5 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 5 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 5 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 5 10
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 5 10
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 5 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 5 10

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium 5 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 5 10
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 5 10
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan 5 10
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 0 10
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 0 10
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 20 70 28.57%
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 5 10
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 5 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 5 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 5 10
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 5 10
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan 5 10
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 45 80 56.25%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 5 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang 5 10
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 5 10
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 5 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 5 10
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 5 10
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 5 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 5 10
secara ketat
Jumlah 45 90 50.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 5 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 5 10
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 5 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

5 10
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 0 10

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 35 80 43.75%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 5 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 0 10
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 0 10
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 5 10
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 0 10
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 5 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 5 10
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 5 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan 10 10
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 10 10
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, 10 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan 10 10
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10 10
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan 10 10
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 10
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10 10
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
10 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10 10
peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi 10 10
mempertahankan program kontrol mutu 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10
disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10
perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10 10
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
5 10
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 5 10
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 5 10
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 5 10
keamanan informasi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi 0 10
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 5 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 5 10
berlaku.
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan 0 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 5 10
rekam medis
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 5 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi 5 10
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 5 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 0 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 5 10
dilakukan.
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 5 10
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 5 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 0 10
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 5 10
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 0 10
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program 0 10
tersebut.
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 5 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 5 10

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 0 10
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
5 10
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 5 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 5 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 5 10
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 5 10
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai 5 10
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 5 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 5 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam 5 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 5 10
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 0 10
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 5 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan 5 10
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan 5 10
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 5 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 5 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 985
Total EP 1720
CAPAIAN 57.27%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium
lengkapi
belum ada
persyaratan belum dilengkapi
Ada SK dan SOP
SOP pemeriksaan lab
SOP pemantauan pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil monitoring

kepatuhan petugas
SOP pemantauan pelaksanaan pemeriksaan lab,
Ada SK dan SOP
Ada SK dan SOP

Ada SK dan SOP
Ada SOP penggunaan APD,tdk ada SOP pemantauannya, bukti

monito
SOP belum singkron
Ada SOP
Ada SOP
SK belum singkron
SK dan SOP
Ada form pemeriksaan labolatorium
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, rekam medis
Ada SOP
Ada SOP dan bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
pelaksanaan TBK
Ada SOP dan Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
tdk Ada SOP monitoring, hasil montiroing dan bukti

monitoring
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Ada SK pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi

dan tindak lanjut
Ada SOP penyediaan reagensia
Ada SK pelayanan lab
Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan

rentang nilai
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil

pemeriksaan laboratorium
Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai dan belum ada

evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
Ada SK tentang pengendalian mutu laboratorium dan SOP

pengendalian mutu laboratorium
Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
tidak ada
SOP perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
tdk ada pelaksanaan PME
Ada SOP rujukan laboratorium dan bukti pelaksanaan

rujukan lab
tidak ada
ada kerangka acuan
tdk Ada program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien

di Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP

pelaporan insiden keselamatan pasien di dan bukti laporan
program
Ada SK dan SOP
tdk Ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium,

bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko dan Formulir FMEA
tdk Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan
tdk Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
SK Pelayanan farmasi ada,SOP penilaian dan pengendalian oba
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK ada namun belum singkron
SK ada namun belum singkron
Dilakukan penyusunan formularium obat
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
Ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
SK ada belum sempurna
SK ada belum zempurna

Bukti bintek ada
SK ada,SOP ada belum sempurena
SK dan SOP ada
SOP belum sempurna
SK dan SOP belum sempurna
Telusur ruangan
Ada SOP pelabelan obat
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP belum singkron
SOP belum singkron
SK dan SOP belum sempurna
tdk Ada Bukti penanganan obat kadaluwarsa

Ada SOP pelaporan efek samping obat
tidak ada ke bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
tdk ada SK, SOP ada
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
tdk Ada pelaporan kesalahan pemberiaan obat
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan

insiden kesalahan pemberian obat
tdk Ada laporan dan bukti perbaikan
tdk Ada SK, SOP ada
Ada SOP
Ada SOP
Ada SK
Ada SOP
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan, dok eksternal ada
Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di Puskesmas
ada SK pembakuan singkatan
tdk Ada SK dan SOP ada
Didalam SK belum tercantum ,satu rekam medish 1 pasien
SK belum lengkap
SK dan SOP ada
tdk Ada SK
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
Ada SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
tata naskah SOP belum beres
Ada SOP jika terjadi kebakaran,
ada SK dan ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan
tdk Ada dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan

dan perbaikan
Ada SK dan ada SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut belum lengkap
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan
tindak lanjut belum lengkap
Ada penyusunan program keamanan linkgungan fisik
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan program keamanan
Ada SOP monitoring dan evaluasi terhadap program

keamanan lingkungan
SK dan SOP belum lengkap
SOP sterilisasi belum lengkap
SK,SOP dan bukti pemantauan belum lengkap

SOP belum lengkap,bukti belum ada
daftar inventaris belum lengkap
SK belum lengkap
SOP dan bukti pelaksanaan belum lengkap
Dokumentasi hasil pemantauan belum lengkap
Ada pola ketenagaan, ada hasil analisis kebutuhan
Ada pola ketenagaan, ada hasil analisis kebutuhan
bukti sertifikat ada
SOP belum singkron
belum ada
belum ada
sk dan telusur ada
Bukti penyedian infor masi belum lengkap
Bukti dukungan managemen belum lengkap
SOP dan bukti evaluasi tindak lanjut pendidikan dan

pelatihan belum lengkap
Fotocopy sertifikat dan dokumentasi pelatihan kurang

lengkap
Ada uraian tugas pemberi pelayanan klinis
SK dan bukti pemberian kewenangan khusus belum

lengkap
SOP kredensialing belum lengkap
SOP evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas dan

kewenangan klinis beserta tindak lanjut belum lengkap
is (MPLK).
REKOMENDASI
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
perbaiki
perbaiki
evaluasi dan tndak lanjut dilengkapi
perbaiki sk ndan sop

evaluasi perbaiki
perbsiki
perbaiki
perbaiki
perbaiki
perbaiki
perbaiki
Buatkan bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab
perbaiki
perbaiki
lengkapi
buat SOP dan buktimonitoring

perbaiki
perbaiki
perbaiki
implementasikan dan dokumentasikan
perbaiki
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
perbaiki
perbaiki
psrbaiki
perbaiki
buat bukti pelaksanaan PME
lengkapi
lengkapi
perbaiki
koordinasi bab 9
bukti laporan lengkapi
perbaiki SOP
perbaikin SOP
perbaiki SOP
perbaiki SOP
buat SK pelayanan farmasi
perbaiki SK
perbaiki SK
hasil evaluasi lampirkan
Hasi
l evaluasi dan tindak lanjut di perbaiki
SK perbaiki
SK perbaiki
Sk perbaiki
Perbaiki SK
Perbaiki SK
lengkapi
SK dan SOP diperbaiki
SK perbaiki
SOP perbaiki
buat SK pelayanan farmasi (SK payung)
Perbaiki
Perbaiki
Perbaiki
Perbaiki
Perbaiki
buat SK pelayanan farmasi
bukti efek samping obat dilengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
buat SOP
lengkapi
buat SK pengelolaan RM
lengkapi
lengkapi
perbaiki
buat SK pengelolaan RM
Bukti penilaian lengkapi
lengkapi SOP
Buatkan jadwal pemantauan dan bukti pemantauan
perbaiki
perbaiki
telusur
lengkapi
perbaiki
perbaiki
lengkapi
lengkapi
Buatkan rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas lengkapi
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi perbaiki
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
lengkapi
hasil pemantauan dilengkapi
buat Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan
penggantian
analisis lengkapi
buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
buat SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial
buat SOP peningkatan kompetensi
buat SOP penilaian kinerja tenaga klinis
Buatkan analisis terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

buat SK kebijakan mutu
bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan lengkapi
buat bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan lengkapi
dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan lengkapi
koordinasi admen
perbaiki
perbaiki dan lengkapi
SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
perbaiki
BAB.IX.Peningkatan M
Kab./Kota cianjur
Tanggal 8-Nov-17
Pendamping dr nenden evi wulandari

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan 5 10
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 5 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 5 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 5 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 5 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 5 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 5 10
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 55 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 5 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
5 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 5 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 5 10
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan 5 10
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5 10
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 5 10
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 30 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 5 10
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 5 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 0 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 30 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 5 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat 5 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 0 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 5 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 5 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik 5 10

5 10
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
5 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 5 10
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 5 10
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 5 10
yang disusun
Jumlah 20 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan 5 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 5 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 5 10
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 5 10
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 5 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 5 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 5 10
Jumlah 20 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 5 10
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 0 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 5 40
Total Skor 280
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu, bukti

pertemuan belum lengkap
SK penetapan indikator mutu klinis ada
Bukti belum lengkap
dokumen pertemuan lokmin hasil monitoring mutu klinis

belum lengkap
pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak

lanjutnya belum lengkap
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Ada bukti analisis dan tindak lanjutnya
SK dan panduan ada,bukti identifikasi ada
Bukti belum ada, RTL ada
Program sdh ada,bukti dan tindak lanjut ada
55.00%
pedoman belum lengkap
SK menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan

pasien belum lengkap
penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga

klinis yang ada
50.00%
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum

lengkap
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien lengkapi

dan bukti evaluasi lengkapi
bukti evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien belum lengkap
50.00%
SK penetapan area prioritas,Bukti perhitungan dan hasil

identifikasi pemilihan area prioritas belum lengkap
Ada komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan

pasien
tdk Ada sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis

SK penetapan area prioritas belum lengkap
Ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Program peningkatan sudah ada,pelaksanaan PDCA belum
optimal
Program peningkatan sudah ada

42.86%
SOP klinis belum lengkap
Referensi ada
Permenkes 514 tahun 2016
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Bukti belum ada

60.00%
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis,bukti pertemua
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Sudah ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien belum ada,
50.00%
Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas

Buelum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
33.33%
ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
50.00%
ada penanggung jawab mutu klinis
Ada SK
ada uraian tugas
ada rencana program
50.00%
ada bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan

keselamatan pasien
ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada Bukti analisis masalah mutu klinis
ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
tdk ada Dokumen ada notulen, dafar hadir
ada prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
kegiatan
Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
56.25%
Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Tidak ada bukti Dokumentasi keseluruhan upaya

50.00%
Ada SK dan tdk adaSOP penyampai informasi hasil

tdk ada bukti sosialisasi
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan

komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
tdk ada bukti dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
12.50%
48.28%
MPK).
REKOMENDASI
lengkapi
buat SK,pakai indikator mutu klinisyg di bab 7
lampirkan bukti monotoring mutuklinis dan Buatkan analisis idikator mutu

klinis
buat dokumentasi lengkap
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC lengkapi
Buatkan tindak lanjutnya
Perbaiki
Perbaiki
Perbaiki
perbaiki
perbaiki
Perbaiki bukti pertemuannya
perbaiki
perbaiki
perbaiki
lengkapi
bukti lengkapi
Bukti lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lampirkan referensi2 dan dokumen2 eksternal
lampirkan referensi2
perhatikan langkah
lengkapi
lengkapi bukti pertemuan
lampirkan bukti monitoring mutu klinis
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
perbaiki
perbaiki
Buatkan keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
lengkapi
lengkapi
Buatkan analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan

perbaiki
perbaiki
perbaiki
bukti pelaksanaannya
lengkapi
lengkapi
Buatkan analisis masalah mutu klinis
lengkapi
lengkapi
lengkapi
Buatkan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Buatkan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Buatkan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis

Buatkan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk

perbaikan layanan klinis
Buat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
buat SOP
lengkapi
Buatkan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
buat bukti telah melaporkan ke dinkes

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I 0 590
2 BAB II 1090 1210
3 BAB III 285 320
4 BAB IV 450 530
5 BAB V 900 1010
6 BAB VI 240 290
7 BAB VII 735 1510
8 BAB VIII 985 1720
9 BAB IX 280 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4965 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
CAPAIAN
0.00%
90.08%
89.06%
84.91%
89.11%
82.76%
48.68%
57.27%
48.28%
63.98%
NO TELEPON RUANGAN
1 RUANG P CARE 801
2 RUANG MTBS 802
3 RUANG BP 1 803
4 RUANG BP 2 804
5 RUANG LABORATURIUM 805
6 RUANG PENDATARAN 806
7 RUANG KASIR 807
8 RUANG LANSIA 808
9 RUANG KIA 809
10 RUANG K TU 810
11 RUANG ADMIN/BENDAHARA 811
12 RUANG KAPUS 812
13 RUANG GIGI 813
14 RUANG UKP 814
15 RUANG UKM 815
16 RUANG FARMASI 816
NO TELEPON RUANGAN
1 RUANG P CARE 801
2 RUANG MTBS 802
3 RUANG BP 1 803
4 RUANG BP 2 804
5 RUANG LABORATURIUM 805
6 RUANG PENDATARAN 806
7 RUANG KASIR 807
8 RUANG LANSIA 808
9 RUANG KIA 809
10 RUANG K TU 810
11 RUANG ADMIN/BENDAHARA 811
12 RUANG KAPUS 812
13 RUANG GIGI 813
14 RUANG UKP 814
15 RUANG UKM 815
16 RUANG FARMASI 816

Bab 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

DIISI FAKTA YG ADA

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA

DIISI REKOMENDASI TERUTAMA YG NILAINYA