Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 30
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0
10
Tidak ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian Puskesmas
10
Tidak ada bukti analisis hasil jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
Tidak ada Izin Operasional Puskesmas
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
Bangunan Fisik Puskesmas adalah bangunan permanen
10
Bangunan fisik Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
10 tinggal atau unit kerja lain
Dilakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan dengan
tertib sesuai jadwal
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Tersedia pelayananan dan kemudahan akses
10
Tersedia alur pelayanan dan denah pelayanan
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
11.67%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Lakukan analisis pendirian Puskesmas baik sesuai rasio jumlah
penduduk, kemudahan diakses dan sesuai persyaratann
kesehatan lingkungan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
10 10 dengan PDCA
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10 Pertemuan dng masyarakat dan sekolah bukti pertemuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10 10 lengkap
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10 Pertemuan dng masyarakat dan sekolah lengkap
Jumlah 50 50 100.00%
Puskesmas HAURPANGGUNG
Kab./Kota GARUT
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10 SK PEDOMAN ADA
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10 SK
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
10 10 EP5-EP6
Jumlah 60 60 100.00%
10 10 SK
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10 KAK,SOP
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10 SOP SMD,DOKUMENTASI SMD
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10 10 SOP KOMUNIKASI
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10 RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
10 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10 SOP PERUBAHAN RENCANA
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10 10 DOKUMEN HASIL MONITARING
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
10 10 SK
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10 SOP MONEV
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10 10 HASI MONITORING
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10 10 HASIL EVALUASI
Jumlah 50 50 100.00%
Puskesmas HAURPANGGUNG
Kab./Kota GARUT
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0 10 PENGALANGAN KOMITMEN
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10 SKPENINGKATAN KINERJA
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10 SK TATANILAI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 0 10 PEMAHAMAN THDP KEBIJAKAN DAN TATANILAI
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
0 10 RENCANA PERBAIKAN KINERJA DAN TINDAK LANJUT
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10 10 BUKTI INOVASI
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA 6.1.6.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10 10 RENCANA KAJI BANDING
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 10 INSTRUMEN KAJI BANDING
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10 10 LAPORAN PELAKSANAAN
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10 10 RENCANA PERBAIKAN
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 35 590
2 105 1210
3 0 320
4 385 530
5 920 1010
6 110 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1555 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
5.93%
11.67%
0.00%
72.64%
91.09%
37.93%
0.00%
0.00%
0.00%
20.04%