10
Jumlah 30 60 50.00%
10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 blm ada konsultan yg ditunjuk
membutuhkan 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP/SPO blm ada, koordinasi telah
0
dilaksanakan
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 0 SK dan SOP blm ada
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 5 dana BOK ada
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 20 110 18.18%
bukti kegiatan
pembenahan mekanisme
Penyusunan RUK
Perbaikan SK
membuat SOP
bukti2 kegiatan
penyusunan kak
bukti kegiatan
penyusunan SOP
dokumen penilaian
penyusunan RUK
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas : PONDOK JAGUNG
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 5
Jumlah 0
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
tata ruang memperhatikan keamanan dan kenyamanan
10 pasien
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10 uraian tugas kepala puskesmas sudah ada
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
10
10
SKOR Maksimal
10 SK sudah dibuat
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
40 12.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
40 12.50%
SKOR Maksimal
10 belum ada
10 belum ada
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 belum ada sk
10 belum ada sop komunikasi internal
SKOR Maksimal
10
10
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
10
10
10
60 16.67%
SKOR Maksimal
10 sudah ada sk pengelolaan keuangan
10
sudah ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban
10 keuangan
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 10.00%
25.00%
REKOMENDASI
SK belum ada
SK belum dibuat
SK belum dibuat
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
Jumlah 5
0
Jumlah 0
Total Skor 25
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 12.50%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
7.81%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
belum ada SK
Sudah ada Pihak - Pihak terkait dan Peran masing masing ,sudah ada
komitmen berasana
Belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
melakukan pemerikasaan
melakukan pemeriksaan
notulen, dokumentasi ,
notulen, dokumentasi ,
lokakarya bulanan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 60
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR
7.1.1. Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.2. SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.3. Maksimal
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 10
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
ang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
H BAB
tomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 31.36%
1210 25.00%
320 7.81%
530 0.00%
1010 0.00%
250 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7720
5.63%