PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPTD. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dwi Agustiana,Amd.Keb
dinas
3. a. Pangkat dan golongan : -

b. Jabatan / Instansi : Bidan/ UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Sweeping Balita yang tidak datang ke Posyandu

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
b. Tempat Tujuan : Posyandu Wortel Kel. Pondok Jagung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 24 Januari 2022
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Gizi
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 24 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

 Ke : Posyandu Wortel Kel. Pd Jagung
Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007
I. Tiba di : Posyandu Wortel Kel. Pd Jagung Berangkat dari : Posyandu Wortel Kel. Pd Jagung
Pada Tanggal : 24 Januari 2022 Ke : Puskesmas Pondok Jagung
Pada Tanggal : 24 Januari 2022
KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 24 Januari 2022 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007 NIP. 19791121 201001 2 007
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Leni maryanti,Amd.Keb/19810906 201704 2 001
dinas
3. d. Pangkat dan golongan : Penata Muda/IId

e. Jabatan / Instansi : Bidan/ UPTD Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Kegiatan Kunjungan Posyandu sawi

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. c. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Pondok Jagung
d. Tempat Tujuan : Posyandu Sawi,Kel Pondok Jagung
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : 06 April 2023
e. Tanggal Berangkat :
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 06 April 2023

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007

Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Jagung

Ke : Posyandu Sawi Kel.Pondok Jagung
Pada Tanggal : 06 April 2023
 Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007
I. Tiba di : Posyandu Sawi. Kel. Pondok Jagung Berangkat dari : Posyandu Sawi Kel.Pondok Jagung
Pada Tanggal : 06 April 2023 Ke : Puskesmas Pondok Jagung
Pada Tanggal : 06 April 2023
KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Pondok Jagung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 06. April 2023 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007 NIP. 19791121 201001 2 007
Catatan lain-lain
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan Telp. 0215372931.

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Julaeha,Amd.Kep
dinas
3. g. Pangkat dan golongan : -

h. Jabatan / Instansi : Perawat/ UPT Puskesmas Pondok Jagung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

i. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Kegiatan Pelacakan Mangkir TBC

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda dua

6. e. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Jagung
f. Tempat Tujuan : RT 006/RW 002,Kel Pondok Jagung
7. g. Lamanya Perjalanan Dinas : 08 Februari 2023
h. Tanggal Berangkat :
i. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
8. Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
a. Instansi Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
:
b. Akun (DAK)

: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga

TBC
10. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 08 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung

dr. Ratu Wulandari

NIP. 19791121 201001 2 007