PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Puskesmas Karangnongko
Jl. Raya Karangnongko Karangnongko 57483

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / I / 14.15 / 2022

Dasar : DPA Puskesmas Karangnongko tahun Anggaran 2022

Nomor 1 02 02 2.02 15 01 5 1 2 04 01 0003

Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

MENUGASKAN

NO NAMA NIP Jabatan

1 Linda Lindyarti 19850322 201704 2 004 Bidan

Tanggal : 12 Januari 2022

Tempat Tujuan : Desa Kanoman
Maksud perjalanan : Pemantapan Program P4K

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksnakan dengan sebaik- baiknya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 04 Maret 2022

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP.196802051989031008
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
Puskesmas Karangnongko
Jl.Raya Karangnongko, Karangnongko Klaten 57483

Lembar ke:
Kode No. :
Nomor : 090 / / I / 14.15 / 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

2. Nama Pegawai yang diperintah Linda Lindyarti

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. Pengatur/ II c

6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Pembinaan Bendahara

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi Roda Dua

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Karangnongko

b. Tempat tujuan Desa Kanoman

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 12 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 12 Januari 2022

8. Pengikut -

9. Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi Puskesmas Karangnongko
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.15.01.5.1.2.04.01.0003

10. Keterangan lain Kendaraan roda 2 lain

Dikeluarkan di : Klaten
pada tanggal : 12 Januari 2022

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008
 I. SPPD Nomor : 090 / / I / 14.15 / 2022
Berangkat dari : Puskemas Karangnongko
(Tempat kedudukan) : Klaten
Pada tanggal : 12 Januari 2022
Ke : Desa Kanoman

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Eni Setyawati
NIP.197511052009022002

II. Tiba di : Desa Kanoman Berangkat dari : Desa Kanoman

Pada tanggal : 12 Januari 2022 Ke : Puskesmas Karangnongko
Pada tanggal : 12 Januari 2022

................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Klaten

Pada tanggal : 12 Januari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 I. SPPD Nomor : 090 / / I / 14.15 / 2022
Berangkat dari : Puskemas Karangnongko
(Tempat kedudukan) : Klaten
Pada tanggal : 12 Januari 2022
Ke : Desa Kanoman

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Eni Setyawati
NIP.197511052009022002

II. Tiba di : Desa Kanoman Berangkat dari : Desa Kanoman

Pada tanggal : 12 Januari 2022 Ke : Puskesmas Karangnongko
Pada tanggal : 12 Januari 2022

................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Klaten

Pada tanggal : 12 Januari 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PLT Kepala Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes

NIP. 196802051989031008

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Hari / Tanggal : Selasa / 12 Januari 2022

Tempat : Desa Kanoman
Alamat : Desa Kanoman, Kecamatan Karangnongko, Kab. Klaten
Keperluan : Pemantapan Program P4K
Dasar : Surat Tugas 090 / / I / 14.15 / 2022
Laporan :

Hasil :

Klaten, 12 Januari 2022

Yang Melaporkan

Linda Lindyarti
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Hari / Tanggal : Selasa / 12 Januari 2022

Tempat : Desa Kanoman
Alamat : Desa Kanoman, Kecamatan Karangnongko, Kab. Klaten
Keperluan : Pemantapan Program P4K
Dasar : Surat Tugas 090 / / I / 14.15 / 2022
Laporan :

Hasil :

Klaten, 12 Januari 2022

Yang Melaporkan

Linda Lindyarti
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pembantu Pengguna
Puskesmas Karangnongko Puskesmas Karangnongko

Ngabdullah, S.IP, M.Kes Hari Setyawan

NIP.19680205 198903 1 008 NIP. 19830409 201001 1 005
 Lampiran SPT No : 090/ / I /14.15/2021
Tanggal : 04 November 2021
DAFTAR PESERTA RAPAT LINTAS SEKTORAL
DI AULA KECAMATAN KARANGNONGKO

NO NAMA INSTANSI TUJUAN

1 SUPARNO DANRAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
2 Y MARJUKI POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
3 SUKAMTO LOGEDE AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
4 NASRUN KECAMATAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
5 NURKHOLIS POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
6 LUCY DEWI KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
7 TRI WIRUSDA KPPM KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
8 RAGIL S KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
9 NGABDULLAH KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
10 SRI AMINATUN GEMAMPIR AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
11 ERNI WIJI LESTARI JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
12 PURNOWATI LOGEDE AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
13 FERI INDRA POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
14 TERA YULIANTI GUMUL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
15 SARTONO KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
16 WIDODO KUA AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
17 TRI SUGI KECAMATAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
18 FAJAR SY KORAMIL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
19 LUTFI A POLSEK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
20 HARJOKO NGEMPLAK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
21 LINDA KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
22 C BETTY CHRISTIANTI JAGALAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
23 ANIK T SOMOKATON AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
24 DENTA PINTA GK NGEMPLAK AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
25 HANDAYANI JAGALAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
26 PARNO KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
27 ERY DEMAKIJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
28 TRIYAKA JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
29 SIGIT SUGIMAN BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
30 LILIS BLIMBING AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
31 SRIYANA BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
32 SRI LESTARI GEMAMPIR AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
33 SRI LESTARI JIWAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
34 EKA MAWANTA GUMUL AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
35 UMI SOLIKAH DEMAKIJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
36 NENDARWATI KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
37 DWI DONO L SOMOKATON AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
38 SUKARJA BLIMBING AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
39 SRINI KADILAJO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
40 TRI HASTUTI BANYUAENG AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
41 NURUL ISTIQOMAH JIWAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
42 ERLITA DYA KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
43 ADI K KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
44 AISTY KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
45 HAMDAN NUR JETIS AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
46 TRIMO KANOMAN AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
47 HERU KARANGNONGKO AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
48 AGUSTIN TPID AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
49 JOKO TPID AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
50 RIRIN PKH AULA KECAMATAN KARANGNONGKO
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN OPERASIONAL K
PAGU INDIKATIF PUSKESMAS DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK BIDANG KESEHA
No KOMPONEN RINCIAN MENU KEGIATAN KOMPONEN PEMBIAYAAN URAIAN KOMPONEN SATUAN

KODE DETAIL
REKENING
Jumlah Total Kebutuhan Anggaran BOK PUSKESMAS

Jumlah Total Kebutuhan Anggaran UKM ESSENSIAL (75-90%)

a Surveilans Kesehatan lbu dan Bayi Surveilans Kesehatan lbu dan Bayi

Orientasi kader dlm pelacakan kematian

wanita usia subur
Pelacakan Kematian ibu/bayi

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 1

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
Rapat koordinasi validasi dan evaluasi data
PWS KIA
Rapat koordinasi validasi dan evaluasi data PWS KIA

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 2

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
c Peningkatan Mutu Layanan Ibu dan Bayi Peningkatan Mutu Layanan Ibu dan Bayi Baru Lahir di Puskesmas dan Rumah Sakit
Baru Lahir di Puskesmas dan Rumah Sakit

Penyeliaan fasilitatif Pustu dan bidan desa

Pembinaan / supervisi fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak di PKD

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 2

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
Monitoring Pengelolaan Obat di PKD dan Pustu

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 2

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
Monev Kohort ke PKD

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 2

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
g Program Perencanaan dan Pencegahan Program Perencanaan dan Pencegahan Komplikasi Terintegrasi Desa Siaga
Komplikasi Terintegrasi Desa Siaga
Orientasi P4K bagi bidan, kepala
desa/kelurahan, kader, tokKP masyarakat
desa, dll
Penempelan stiker P4K

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 1

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
Pertemuan Koordinasi penguatan P4K
Pembentukan forum peduli KIA dalam
mendukung P4K
Koordinasi P4K di Desa

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 3

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
5.2.1.01.52 Belanja makanan dan Satuan Biaya Konsumsi Rapat Orang/Kali 45
minuman rapat Biasa, Makan (Termasuk
Minuman), Jawa Tengah

Kelas Ibu Hamil

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 3

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
5.2.1.01.52 Belanja makanan dan Satuan Biaya Konsumsi Rapat Orang/Kali 13
minuman rapat Biasa, Makan (Termasuk
Minuman), Jawa Tengah

Kunjungan rumah bumil resti

5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 1

dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
Kunjungan rumah nifas resti
5.2.2.23.02 Belanja perjalanan Uang Transportasi Kendaraan 1
dinas dalam Daerah kegiatan dalam kota Pulang Pergi
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS
NONFISIK BIDANG KESEHATAN TA 2022
RINCIAN HARGA SATUAN SUB TOTAL JUMLAH TOTAL

8,640,000

8,640,000 100.00
900,000 HAMIL
540,000
HAMIL

540,000 HAMIL
orang x 1 hari x 6 kali 1 90,000 540,000
HAMIL

360,000
HAMIL

360,000 HAMIL
orang x 1 hari x 2 kali 1 90,000 360,000
HAMIL

3,780,000
HAMIL

3,780,000
HAMIL

1,260,000 HAMIL
orang x 7 PKD x 1 kali 1 90,000 1,260,000
HAMIL

1,260,000 HAMIL
orang x 7 PKD x 1 kali 1 90,000 1,260,000
HAMIL

1,260,000 HAMIL
orang x 7 PKD x 1 kali 1 90,000 1,260,000
HAMIL

0 8,280,000
HAMIL

6,300,000
HAMIL

6,300,000 HAMIL
orang x 1 hari x 70 kali 1 90,000 6,300,000
HAMIL

1,980,000
HAMIL

1,980,000 HAMIL
orang x 1 hari x 1 kali 1 90,000 270,000
HAMIL

orang x 1 hari x 1 kali 1 38,000 1,710,000

HAMIL

32,088,000 HAMIL
orang x 14 Desa x 3 kali 1 90,000 11,340,000
HAMIL

orang x 14 Desa x 3 kali 1 38,000 20,748,000

HAMIL

5,040,000 HAMIL
orang x 14 Desa x 4 kali 1 90,000 5,040,000
HAMIL

5,040,000 HAMIL
orang x 14 Desa x 4 kali 1 90,000 5,040,000
HAMIL
CATATAN : EDIT DI FONT WARNA MERAH, JANGAN MERUBAH KOLOM
UNTUK MENU YANG TIDAK DIPAKAI, BOLEH DIDELETE ATAU DINOLKAN
UNTUK NAMBAH DETAIL BELANJA, INSERT BARIS

1. ibu hamil 2. ibu bersalin 3. bayi baru lahir 4.balita 5.pendidikan dasar 6. produktif 7.usia lanjut

540,000

360,000

1,260,000

1,260,000

1,260,000

6,300,000

270,000

1,710,000

11,340,000

20,748,000

5,040,000
5,040,000
8.hipertensi 9.Diabetes Mellitus 10.ODGJ 11.TB 12. HIV 13. KLB 14. Krisis
 PROGRAM PEMENUHAN KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN…......

15. Gizi 16.Kesjaor 17.Kesling 18. Promosi 20. Surveilans 33.Operasional 25.PM PTM
 Program SDMK Program Pemberdayaan Masy Bid.Kes

Perencanaan 5.1 Peningkatan 5.2 Pelaksanaan 5.3 UKBM Total

SDMK(Tenaga BOK) Upaya Promosi sehat

540,000

360,000

1,260,000

1,260,000

1,260,000

6,300,000

270,000

1,710,000

11,340,000

20,748,000

5,040,000

-
5,040,000