PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab. Indramayu 45276

E-Mail : pkmkerticala@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / PKM.KCL/VIII/ 2022

Dasar : PMK No 2 Tahun 2022 tentang

Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Angggaran 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : Kartono, A.Md.Kep

NIP / PTT : NIP. 19750622 200801 1 004
Gol/Pangkat : Pengatur Tk. I II/d
Jabatan : Petugas Bias

2 Nama : Sulastri, Am.Keb

NIP / PTT : NIP. 19851226 201704 2 007
Gol/Pangkat : Pengatur Tk. I II/d
Jabatan : Petugas Bias

Untuk 1 Pelaksanaan Bias Campak/MR

2 Hari / Tanggal : Kamis 1 September 2022

3 Tempat /Tujuan : SDN 4 GADEL

Ditetapkan di Puskesmas Kerticala

Pada tanggal : 31 Agustus 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala
 drg. Indah Rahmawati
NIP. 19890726 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab. Indramayu 45276

E-Mail : pkmkerticala@gmail.com

Lembar Ke :1
Kode No : 5.1.02.04.01.002
Nomor 090/ /PKM.KCL/IX/2022

1. Pejabat yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Kartono, A.Md.Kep
NIP/PTT NIP. 19750622 200801 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I II/d
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Bias

4. Maksud mengadakan Perjalanan Pelaksanaan Bias Campak/MR

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kerticala

b. Tempat tujuan b. SDN 4 GADEL

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat b. 1 September 2022

c. Tanggal harus kembali c. 1 September 2022

8. Pengikut : Nama NIP Jabatan

1 Sulastri, Am.Keb NIP. 19851226 201704 2 007 Petugas Bias

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPTD
UPTDPuskesmas
PuskesmasJatisawit
Kerticala
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
: 5.1.02.04.01.002
c. Besarnya Biaya c. Rp.
Rp.175.000
100.000,-

10 Keterangan lain - lain

 Dikeluarkan di : Indramayu
Pada Tanggal 1 September 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007
 Lembar Ke :2
SPPD No 090/ /PKM.KCL/IX/2022
Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) Puskesmas Kerticala
Pada Tanggal 1 September 2022
Ke SDN 4 GADEL

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007
Tiba di SDN 4 GADEL Berangkat dari SDN 4 GADEL
Ke : Puskesmas Kerticala
Pada Tanggal 1 September 2022 Pada Tanggal 1 September 2022

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Puskesmas Kerticala

Pada Tanggal 1 September 2022
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan,Kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab. Indramayu 45276

E-Mail : pkmkerticala@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Hari / Tanggal : Kamis 1 September 2022

Tempat : SDN 4 GADEL
Maksud dan Tujuan : Pelaksanaan Bias Campak/MR
Hasil :

Indramayu, 1 September 2022

Yang Melakukan Perjalanan

1. Kartono, A.Md.Kep ………..

NIP. 19750622 200801 1 004
2. Sulastri, Am.Keb …………
NIP.19860828 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
E-Mail : pkmkerticala@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 090 / / PKM.KCL/VIII/ 2022

Tanggal 1 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan petugas dari Puskesmas
ke Desa/Lokasi (PNS/Non PNS/PTT)
2 Org x 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp 100,000 Pengatur Tk. I II/d

JUMLAH Rp 100,000
TERBILANG : LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Indramayu , 1 September 2022

Telah dibayar Sejumlah Telah menerima uang sebesar
Rp100,000 Rp100,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Emah, S.Kep.Ners Kartono, A.Md.Kep

NIP.19780612 200801 2 013 NIP. 19750622 200801 1 004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. …………………….

Yang Telah dibayar Semula : Rp. …………………….
Sisa Kurang / Lebih : Rp. …………………….

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab. Indramayu 45276
E-Mail : pkmkerticala@gmail.com

TANDA TERIMA
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Banyaknya Uang : Rp100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah
Untuk : Pelaksanaan Bias Campak/MR
Tujuan : SDN 4 GADEL
Tanggal : 1 September 2022

BESARNYA UANG
NO NAMA/ NIP/ PANGKAT JABATAN TANDA TANGAN
(Rp)
Kartono, A.Md.Kep
1 NIP. 19750622 200801 1 004 Petugas Bias 50,000
Pengatur Tk. I II/d
Sulastri, Am.Keb
2 NIP. 19851226 201704 2 007 Petugas Bias 50,000
Pengatur Tk. I II/d
JUMLAH 100,000
TERBILANSeratus Ribu Rupiah

Mengetahui Lunas Dibayar: 1 September 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Indah Rahmawati Warjan, S.Kep.Ners Emah, S.Kep.Ners

NIP. 19890726 201903 2 007 NIP.19740512 200604 1 009 NIP.19780612 200801 2 013