PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu Kode Pos 45276

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /PKM-KCL/VI/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

2 Nama Pegawai yang diperintah KASWI, A.Md.AK/ NIP. -

3 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan / Instansi Analis Kesehatan / UPTD Puskesmas Kerticala
4 Maksud Perjalanan Dinas Validasi BHP (Bahan Habis Pakai) Laboratorium

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kerticala
b. Tempat Tujuan UPTD LABKESDA Kabupaten Indramayu
Jalur Lohbener-Cirebon No.1945 Penganjang, Sindang - Indramayu
7 a. Lamanya perjalanan Dinas 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat 13 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 13 Juni 2022

8 Pengikut : Nama NIP Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
b. Kode Akun 5.2.02.15.01
c. Besaran Biaya Rp. 140.000
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Kerticala

Pada tanggal : 13 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Kerticala
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Juni 2022
Ke : UPTD LABKESDA Indramayu
Jalur Lohbener-Cirebon No.1945
Penganjang, Sindang - Indramayu

Tiba di : UPTD LABKESDA Kab. Indramayu Berangkat dari : UPTD LABKESDA Kab. Indramayu
Pada Tanggal : 13 Juni 2022 Ke : Puskesmas Kerticala
Kepala : Pada Tanggal : 13 Juni 2022
Kepala :

Tiba di : UPTD LABKESDA Kab. Indramayu Berangkat dari : UPTD LABKESDA Kab. Indramayu
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kerticala
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Kembali di : Puskesmas Kerticala

Pada Tanggal : 13 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan/Kealfaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu Kode Pos 45276

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /PKM-KCL/VI/2022

Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu No. 005/2823/P2P

Tanggal 12 September 2020 tentang Pertemuan Teknis Penyakit Potensial KLB & PD3I Bagi
Petugas Surveilans

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : KASWI, A.Md.AK

Pangkat/Gol. : -
NIP : -
Jabatan : Analis Kesehatan

Untuk : 1. Perihal : Validasi BHP (Bahan Habis Pakai) Laboratorium

2. Tanggal : 13 Juni 2022
3. Tujuan : UPTD LABKESDA Kabupaten Indramayu
Jalur Lohbener-Cirebon No.1945 Penganjang, Sindang - Indramayu

Dikeluarkan di Puskesmas Kerticala

Pada Tanggal :_13 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

drg. Indah Rahmawati

NIP. 19890726 201903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kode Pos 45276

NOTULEN HASIL KEGIATAN

Hari dan Tanggal : ..............................................................

Tempat : .............................................................................................................................

Maksud : .............................................................................................................................

Hasil : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Kerticala, ……………………….2022
Yang Melaksanakan Kegiatan

740620 199503 2 002

Kaswi, A.Md.AK