PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANTAR
Jln. Raya Gantar- Haurgeulis No.13 Kec.Gantar Telp.(0234) 5744190 Indramayu
Kode Pos 45264 email : uptd.puskesmasgantar@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / - SPT / PKMGTR/XII/2022

Dasar : Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan

Maka dengan ini :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : apt.DENI HARIYANTI, S.Far.

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Nip : 19861219 201903 2 002
Jabatan : Apoteker

2. Nama : Ade Ihya

Pangkat/Gol :-
Nip :-
Jabatan : Supir Ambulan

Untuk : 1. Perihal : Konsultasi Pengambilan Obat Kecacingan

2. Hari/Tgl : Rabu, 21 Desember 2022
3. Tempat : UPTD Farmasi kab. Indramayu

Ditetapkan di : Gantar
Pada Tanggal : 21 Desember 2022

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Gantar

dr.Yulis Susanto
Penata-III/c
NIP .19820304 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANTAR
Jln. Raya Gantar- Haurgeulis No.13 Kec.Gantar Telp.(0234) 5744190 Indramayu
Kode Pos 45264 email : uptd.puskesmasgantar@yahoo.com

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. : 5.2.2.15.01
Nomor : 090/ -SPPD/
PKMGTR/XII/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gantar

Nama / Nip /NRPTT DENI HARIYANTI, Apt. /

2 (Pegawai yang di perintah) 19861219 201903 2 002
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.I / IIIb
3
b. Jabatan b. Apoteker

4 Maksud mengadakan perjalanan Konsultasi Pengambilan Obat Kecacingan

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gantar

6
b. Tempat tujuan b. UPTD Farmasi kab. Indramayu

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Desember 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Desember 2022

8 Pengikut : Nama NIP Jabatan

Ade Ihya - Supir Ambulan

Pembebanan anggaran
9 a.Instansi
b.Kode akun
c.Besaran biaya

10 Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Gantar
Tanggal : 21 Desember 2022
Kepala Puskesmas Gantar

dr.Yulis Susanto
Penata-III/c
NIP .19820304 201412 1 001
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Gantar
Pada tanggal : 21 Desember 2022
Ke :

Tiba : UPTD Farmasi Berangkat dari : UPTD Farmasi

Kabupaten Indramayu Kabupaten Indramayu
Pada Tanggal : 21 Desember 2022 Ke : Puskesmas Gantar
Pada Tanggal : 21 Desember 2022

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Puskesmas Gantar

Pada tanggal : 21 Desember 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Gantar

dr.Yulis
Penata III/c
NIP . 19820304 201412 1 001

CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila negara rugi akibat
kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANTAR
Jln. Raya Gantar- Haurgeulis No.13 Kec.Gantar Telp.(0234) 5744190 Indramayu
Kode Pos 45264 email : uptd.puskesmasgantar@yahoo.com

HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS

HARI / TANGGAL : Rabu, 22 Desember 2022

TEMPAT : UPTD Farmasi Kabupaten Indramayu

MAKSUD : Konsultasi Pengambilan Obat Kecacingan

HASIL :

Indramayu, Desember 2022

Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

……………………….