PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PASIRJAMBU
Jl. Stasion Cisondari No. 1 Tlp :022-5928103 Kode Pos 40972
Email :pkmpasirjambu_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : / /X/PKM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS

NIP : 19850922 201411 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasirjambu
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut
:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni Klaim pelayanan RITP bulan September 2022 dengan
lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu.
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
1 Persalinan Normal September 2022

2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pasirjambu, 10 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Pasirjambu

dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS

NIP.19850922 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PASIRJAMBU
Jl. Stasion Cisondari No. 1 Tlp :022-5928103 Kode Pos 40972
Email :pkmpasirjambu_bandungkab@yahoo.com

Pasirjambu, 10 Oktober 2022

Nomor : / /X/PKM/2022
Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No.385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaiakan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Pasirjambu dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :
N Tingkat Pelayanan Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya
o
1 Persalinan Normal September 2022 9 Rp. 6.300.000

Total Rp. 6.300.000

2. Berikut kelengkapan Klaim yang kami ajukan :

a. Formulir Pengajuan Klaim
b. Rekap Formulir Pengajuan Kalim
c. Umpan Balik Hasil Verifikasi (Setelah selesai Verfikasi)
d. Lampiran Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
e. Berita Acara Penyerahan Klaim
f. Berkas Pendukung Klaim (Kartu JKN dan Bukti pelayanan)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui
Pasirjambu, 10 Oktober 2022
Kepala Puskesmas Pasirjambu
 dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS
NIP.19850922 201411 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PASIRJAMBU
Jl. Stasion Cisondari No. 1 Tlp :022-5928103 Kode Pos 40972
Email :pkmpasirjambu_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN KLAIM

PUSKESMAS PASIRJAMBU
NOMOR: / /X/PKM/2022

Pada hari ini, Senin 10 Oktober 2022, kami yang bertandangan di bawah ini :
1. dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS, Pimpinan Puskesmas Pasirjambu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Pasirjambu, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”
2. Eva Afivah, selaku Kepala Badan Penyelengaraan Jaminan Sosial Kesehatan Cabang
Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Soreang Banjaran Kp.
Ciburian Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telp (022) 88886276-88886277,
dalam hal ini betindak dalan jabatannya tersebut berdasarkan surat keputusan direktur
SDM dan Umum Nomor 2395/Peg-04/0918 tanggal 25 Septemebr 2018 karennya sah
betindak untuk dan atas nama serta mewakili badan penyelnggara jaminan sosisal
kesehatan (di singkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut ”PIHAK KEDUA”:
Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim melalui proses umpan balik klaim.
Dengan di sepakati berita acara ini, maka :
1. Rincian klaim bulan September 2022 adalah sebagai berikut :
N Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Jumlah Biaya
o Pelayanan Kasus
1 RITP Persalinan September 2022 9 Rp. 6.300.000
Normal/Persalinan dengan
tindakan Emergensi Dasar
(PONED)
Total Rp. 6.300.000

2. Seluruh klaim telah diajukan dan di proses sesuai ketentuan sehingga tidak terdapat
klaim yang tertinggal (klaim susulan).
3. Berita acara ini di buat dalam rangkap 2 dan di tandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di soreang, 10 Oktober 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas Pasirjambu BPJS Kesehatan Cabang Soreang
dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS Eva Afivah
NIP.19850922 201411 2 001

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Jenis Kelamin : No HP :
Golongan Darah : (O/A/B/AB)
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan
biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS kesehatan untuk menggunakan informasi
medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu pengajuan klaim pelayanan
program JKN

Pasien/Keluarga

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PASIRJAMBU
Jl. Stasion Cisondari No. 1 Tlp :022-5928103 Kode Pos 40972
Email :pkmpasirjambu_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI
PUSKESMAS PASIRJAMBU
NOMOR: / /VIII/PKM/2022

Pada hari ini Senin tanggal 23 Agustus 2022 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS, Pimpinan Puskesmas Pasirjambu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Pasirjambu, selanjutnya
disebut “PIHAK KESATU”
2. Rise Gurtikayani, selaku Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya
Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022)
88886276-88886277, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Grup Manajemen SDM BPJS Kesehatan No. 265/Peg-04/0221 karenanya
sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses umpan balik
klaim. Dengan disepakati Berita acara ini, maka :

1. Rincian klaim non kapitasi bulan Juli 2022 adalah sebagai berikut :

No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Pelayanan Hasil Hasil Verifikasi
Verifikasi
1 RITP Persalinan Normal/ Juli 4 Rp. 2.800.000
Persalinan Dengan Tindakan
Emergensi Dasar (PONED)
2 RITP Rawat Inap
3 RJTP ANC, PNC, KB,
Prarujukan
4 RJTP Ambulance
5 RJTP Prothesa Gigi
6 Promprev : GDP
7 Promprev : Papsmear
Total Rp. 2.800.000

2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak
terdapat klaim yang tertinggal (klaim susulan)

3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 23 Agustus 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Pasirjambu BPJS Kesehatan Cabang Soreang

dr. Hj. Septika Sidestyanti, MMRS Rise Gurtikayani

NIP.19850922 201411 2 001