PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPUREJO
KECAMATAN MOJOROTO
Jln. DR. Sahardjo No. 35 Telp. (0354) 772331 Kediri

Nomor : 445 / / / 2015 Kediri, 30 januari 2015

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Kerjasama Kepada Yth.
Rujukan penunjang HIV IMS Direktur RS Lirboyo Kediri
dan Umpan Balik Di
Kediri

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Campurejo,

dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan penunjang HIV IMS
dan Umpan Balik (Feed Back) dengan RS Lirboyo Kota Kediri.

Konsep naskah kerjasama terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS CAMPUREJO

KOTA KEDIRI

dr. Dwi Nugerahini, MM

NIP. 1966606031996032 002

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri
2. Arsip
 RUMAH SAKIT LIRBOYO
Jl. KH. Wachid Hasyim No. Telp. (0354) Kota Kediri Pos

Nomor : Kediri, 3 Maret 2017

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Kerjasama Kepada Yth.
Rujukan dan Umpan Balik Kepala Puskesmas Campurejo
Kota Kediri
di
Kediri

Menunjuk surat Kepala Puskesmas Campurejo tanggal 3 Maret 2017 nomor : 445 / /
/ 2015 perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (Feed Back),
bersama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan dan dapat menerima permohonan
kerjasama dimaksud.

Demikian untuk menjadi periksa dan digunakan seperlunya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT LIRBOYO

KOTA KEDIRI

dr. IVA ADENIA

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri
2. Arsip
 SURAT PERJANJIAN
Nomor : 445 / / / MOU / 2017
Nomor : 445 / / MOU / 2017

TENTANG :
KERJASAMA RUJUKAN DAN UMPAN BALIK
ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CAMPUREJO
DENGAN RUMAH SAKIT LIRBOYO
KOTA KEDIRI

Pada hari ini, Jumat bulan Maret tahun Dua ribu tujuh belas, kami masing-masing yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : dr, Dwi Nugerahini, MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Campurejo Kecamatan Mojoroto
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat Kesehatan Masyarakat Campurejo
Kota Kediri, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Iva Adenia

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Lirboyo Kota Kediri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ratih, untuk selanjutnya
disebut sebagia PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

1. Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada
Wilayah Pusat Kesehatan Masyarakat Campurejo Kota Kediri dan Rumah Sakit Ratih Kota
Kediri.
2. Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan dalam bidang rujukan
dan umpan balik antara Pusat Kesehatan Masyarakat Campurejo Kota Kediri dan Rumah
Sakit Ratih Kota Kediri.
 Pasal 2
Ruang Lingkup

Kerja sama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dilaksanakan dalam bentuk :
a. .Tukar menukar informasi terkait keadaan status penyakit dan kelanjutan terapi pasien yang
dilakukan kepada PIHAK PERTAMA.
b. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dan spesialisasi serta pemeriksaan penunjang yang
tidak dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Hak kedua belah pihak adalah menerima informasi terkait dengan keadaan, status penyakit
dan pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah dilakukan oleh masing-masing pihak
terhadap pasien yang dirujuk.
2. Kewajiban kedua belah pihak adalah saling tukar informasi tentang keadaan, status penyakit
dan pemeriksaan serta terapi atau tindakan yang telah dilakukan oleh masing-masing pihak
terhadap pasien yang dirujuk dengan atau dilampiri data pendukung.

Pasal 4
Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir tiga tahun kemudian.

Pasal 5
Penyelesaian Perselisihan

Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan melalui musyawarah mufakat.

Pasal 6
 Pembiayaan

Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditandatangani surat pernjanjian ini dibebankan kepada :
(1) PT. Askes apabila pasien yang dirujuk adalah peserta Askes.
(2) Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, apabila pasien yang dirujuk adalah peserta
jaminan Kesehatan Masyarakat.
(3) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Kediri, apabila pasien yang dirujuk adalah
Peserta Kesehatan Masyarakat Kota Kediri.
(4) Pasien adalah pasien yang dirujuk bukan termasuk no (1) sampai no (3) tersebut diatas.
Pasal 7
Addendum
Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini akan
diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 8

Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 2
(dua), bermaterai cukup dan semunya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RS LIRBOYO PELAKSANA TUGAS
KOTA KEDIRI KEPALA PUSKESMAS CAMPUREJO

dr. IVA ADENIA dr. DWI NUGERAHINI, MM

NIP. 19660603199603 2 002