PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK KABUPATEN PAKPAK BHARAT
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB RESISTANT OBAT

NOMOR :
NOMOR : TAHUN 2019
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Pada hari ini,Senintanggaltiga belas bulanMei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (13-05-2019),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. NG. Hikmet, M.Kes
dr. Elysa Barus
: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utaraberkedudukan di
Jl.Prof.H.M. Yamin, SH No. 41 AA, berdasarkan Keputusan
Gubernur Provinsi Sumatera Utara Nomor : 821.23/1610/2019
tanggal 6 Mei 2019 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara dan
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama antara Direktur
Pengendalian Penyakit Menular Langsung selaku Authorized
Principle Recipient Hibah Global Fund AIDS-TB dengan Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara selaku Sub Recipient
GF ATM Dinkes Provinsi Sumatera Utara Komponen Tuberkulosis,
Nomor Perjanjian HK.06.01/III.1/2393/2013, tanggal 10 Desember
2013, untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
: Kepala UPTRumah Sakit Umum Daerah Salak Kabupaten Pakpak
Bharat, berdasarkan Keputusan Bupati Pakpak Bharat Nomor
188.45/1215/117/24/2018 tanggal 20 Maret 2018 , Tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Fungsional
Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Salak di Lingkungan Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Pakpak Bharat , berkedudukan di Jalan Raja David Salak, bertindak
untuk dan atas nama RSUD Salak, untuk selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Dalam Perjanjian Kerjasama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
di sebut “PARA PIHAK”.
PARA PIHAK dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara selaku
Sub Resipient GF ATM melaksanakan pendanaan program TB Resistant Obat Nasional
terhadap pasien TB Resistant Obat berdasarkan Surat Edaran Direktur P2ML Kementerian
Kesehatan RI No. PM. 01. 06/III.1/2400/2011 tertanggal 30 November 2011 dan Buku
Petunjuk Tehnis II PMDT Indonesia;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pakpak
Bharat menyelenggarakan pelayananTB Resistant Obat dalam rangka mendukung Program
1
 Pengendalian Tuberkulosis.
Berdasarkan pertimbangan tersebut diatas PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Sama, dengan ketentuan dan persyaratan sesuai yang dimuat di dalam pasal-
pasal Perjanjian Kerja Sama di bawah ini :

PASAL 1
DASAR HUKUM

1. Undang – Undang RI Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang – Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang – Undang RI Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 tahun 2012 tanggal 3 September 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 565/MENKES/Per/III/2011 tentang Strategi
Nasional Pengendalian Tuberkulosis tahun 2011-2014 (Berita Negara RI tahun 2011 nomor
169);
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen
Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik RI Nomor HK.01.01.0.3.1946 tahun 1997
tentang Pedoman Kerjasama Rumah Sakit milik Departemen Kesehatan dengan pihak
ketiga;
11. Surat Perjanjian Kerjasama antara Direktur Pengendalian Penyakit Menular Langsung
selaku Authorized Principle Recipient Hibah Global Fund AIDS-TB dengan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara selaku Sub Recipient GF ATM Dinkes Provinsi
Sumatera Utara Komponen Tuberkulosis, Nomor Perjanjian HK.06.01/III.1/2393/2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.01.07/MENKES/350/2017 tentang Rumah
Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resistant Obat.

PASAL 2
TUJUAN

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan membangun kerjasama antara PARA PIHAK untuk
meningkatkan upaya pengendalian Tuberkulosissebagai pelaksanaan dari program
pengendalian TB menuju Indonesia bebas Tuberkulosis.

2
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah :

1. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan terduga dan terdiagnosis
TB Resistant Obat oleh PIHAK KEDUA;
2. Pembiayaan/pendanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan terduga dan
terdiagnosisTB Resistant Obat sesuai program pendanaanTB Resistant Obat Nasional
melalui Global Fund Komponen TB.
PASAL 4
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pasien terduga TB Resistant Obat wajib

membawa surat pengantar sebagai rujukan dan/atau surat pengantar sebagai pasien
terdugaTB Resistant Obat dari fasilitas pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota;
2. Pasien yang sudah dinyatakan tegak diagnosis TB Resistant Obat atau pasien yang
diputuskan Tim Ahli Klinis akan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai program TB
Resistant Obat Nasional;
3. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA memiliki hak dan kewajiban :

a. Berhak mendapatkan laporan/informasidari PIHAK KEDUA, mengenai pasien TB
Resistant Obat yang mendapat pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA dan memerlukan
pembiayaan PIHAK PERTAMA;
b. Berhak melakukan konfirmasi atas laporan/informasi yang didapat dari PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf (a). untuk keperluan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan pasien terduga dan terdiagnosis TB Resistant Obat;
c. Berkewajiban membayar biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai
tagihan yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
terduga dan terdiagnosis TB Resistant Obat oleh PIHAK KEDUA berdasarkan kebijakan
Program Nasional Pengendalian TB selama dana Global Fund Komponen TB masih
tersedia. PIHAK PERTAMA hanya bertanggung jawab melakukan pembayaran sesuai
dengan tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA, dan tidak bertanggung jawab
apabila terjadi sesuatu hal diluar dari tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA memiliki hak dan kewajiban :

a. Berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA sesuai tagihan

3
 yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan kepada pasien
terduga danterdiagnosis TB Resistant Obat berdasarkan kebijakan Program Nasional
Pengendalian TB;
b. Berkewajiban menyampaikan tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan secara rutin per triwulan setiap tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya, apabila
terjadi keterlambatan penyampaian tagihan klaim oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pengklaiman PIHAK KEDUA kecuali dengan
melampirkan surat keterangan keterlambatan;
c. Berkewajiban menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai yang dibutuhkan
terhadap pasien dengan diagnosa TB Resistant Obat berdasarkan kebijakan Program
Nasional Pengendalian TB dan Pasien terduga TB Resistant Obat yang dirujuk hanya
sputumnya bisa terdaftar mendapatkan rekam medik dengan biaya di tanggung PIHAK
PERTAMA;
d. Berkewajiban memberikan laporan/informasikepada PIHAK PERTAMA, mengenai
pasien terduga dan terdiagnosa TB Resistant Obat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dan yang berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK
PERTAMA;
e. Berkewajiban memberikan nomor rekening atas nama RSUD Salak, sebagai rekening
yang akan digunakan untuk penerimaan dana pasien terduga dan terdiagnosa TB
Resistant Obat dariPIHAK PERTAMA.

PASAL 6
PEMBIAYAAN

1. Sumber pembiayaandalam pelaksanaanPerjanjianKerjasama ini berasal dari pendanaan

Global Fund ATM Komponen TB;
2. Jenis pelayanan yang ditanggung biayanya oleh PIHAK PERTAMA adalah:
a. Biaya rawat inap kelas III untuk memulai pengobatan dan efek samping pengobatan TB
Resistant Obat yang meliputi biaya kamar, visite dokter dan jasa keperawatan;
b. Pemeriksaan Laboratoriumuntuk diagnosa dan Follow Up;
c. Pemeriksaan penunjang untuk penentuan efek samping obatTB Resistant Obat dan;
d. Pelayanan Rawat Jalan dengan tarif kelas II.
3. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilakukan melalui transfer kerekening :
Bank : Sumut
Cabang Pembantu : Salak
Atas Nama : RSUD Salak
Nomor Rekening : 281.01.02.000079-0

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
4
 ditandatangani oleh PARA PIHAK;
2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan antara PARA
PIHAK.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA

1. Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal di luar kendalinya dan hal-hal yang tidak dapat
diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai Perjanjian Kerja Sama
ini, maka dengan persetujuan dari Pihak yang lain, dan atas dasar Keadaan Memaksa
pihak yang bersangkutan dapat dibebaskan dari tanggung jawab pelaksanan kewajiban
tersebut, atau dapat menunda pelaksaan kewajiban tersebut sampai waktu yang ditentukan
untuk melaksanakan kewajiban itu kembali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Apabila kondisi Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari 3 (tiga) bulan, maka
pihak yang tidak mengalami Keadaan Memaksa dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :

1. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam Pasal 8 Perjanjian Kerja Sama ini yang
mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan pihak lain tidak dapat lagi
menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini;
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibanya;
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan dari PARA
PIHAK.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Dalam hal terjadi perselisihan apapun diantara PARA PIHAKdiselesaikansecara

musyawarah untuk mencapai mufakat;
2. Apabila cara penyelesaian sebagaimana pada ayat (1) tidak berhasil mencapai kata
sepakat, maka PARA PIHAKsetuju untuk menyerahkan penyelesaiannya kepada Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) dengan mengikuti peraturan/prosedur Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) dan setiap keputusan akhir mempunyai kekuatan hukum yang
mengikat.

PASAL 11
ADDENDUM

Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam kerjasama ini harus
terlebih dahulu disepakati oleh PARA PIHAK dan dinyatakan dalam suatu addendum sebagai

5
 lampiran yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 12
PENUTUP

1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam keadaan
pikiran sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan itikad
baik. KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan-ketentuan
yang tercantum dalam kerja sama ini. Apabila salah satu Pihak tidak mematuhi/mentaati
ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerja sama ini, maka hal tersebut
membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik dan tidak
mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerja sama ini;
2. Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan masing
– masing bermaterai cukup;
3. Masing-masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Surat Perjanjian Kerjasama
asli yang telah ditandatangani oleh PIHAK lainnya dan masing – masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dinas Kesehatan Prov. Sumatera Utara RSUD Salak Kabupaten Pakpak Bharat
Kepala Dinas, Kepala UPT,

dr. NG. Hikmet, M.Kes dr. Elysa Barus

NIP.196310162002121002 NIP.197108022010011003

6
 Lampiran :PerjanjianKerjasamaantara
DinasKesehatan ProvinsiSumatera Utara
dan RSUD Salak Kabupaten Pakpak
Bharat

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB RESISTANT OBAT

I. Pemeriksaan fisik yang meliputi :

1. Anamnesa ulang untuk memastikan adanya riwayat dan kecenderungan alergi obat
tertentu, riwayat pengobatan terdahulu seperti sakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus,
gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai kelainan saraf tepi
(neuropatiperifer), dan lain-lain;
2. Pemeriksaan fisik diagnostic termasuk berat badan, fungsi penglihatan, pendengaran,
tanda-tanda kehamilan.
II. Pemeriksaan Kejiwaan :
Untuk memastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan TB Resistant Obat, hal ini
berguna untuk menetapkan strategi konseling yang harus dilaksanakan sebelum, selama,
dan setelah pengobatan pasien selesai.
III. Pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnosa dan Follow Up dengan Metode :
a. Test Cepat Molekuler (TCM) Gen eXpert
b. Kultur / biakan M. Tuberkulosis
c. Uji DST OAT lini 1 danlini 2 dengan media cair MGIT;
2. Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin (Hb), jumlah leukosit.
3. Pemeriksaan kimia darah :
a. Faal ginjal : ureum, kreatinin;
b. Faal hati : SGOT, SGPT;
c. Serum Kalium;
d. Asam urat;
e. Gula darah.
3. Pemeriksaan hormon :Tiroid Stimulang Hormone (TSH).
4. Tes kehamilan.
5. Foto dada/toraks.
6. Tes pendengaran (pemeriksaan audiometri)
7. Pemeriksaan EKG.
8. Tes HIV (bila status HIV belum diketahui).
9. Periode pemeriksaan penunjang untuk pemantauan pengobatan TB Resistant Obat yang
dilakukan sebagai berikut :

7
 a. Evaluasi klinis (termasuk BB) yang dilakukan setiap bulan sampai pengobatan
selesai;
b. Foto toraks setiap 6 (enam) bulan sampai pengobatan dihentikan oleh Tim ahli klinis
PMDT RSUD Salak;
c. Ureum dan kreatinin setiap sebulan sekali selama fase intensif pengobatan TB
Resistant Obat;
d. Elektronik (Na, Kalium, CI) setiap bulan sekali selama pengobatan TB Resistant
Obat;
e. EKG setiap 3 (tiga) bulan sekali selama pengobatan TB Resistant Obat;
f. TSH setiap 6 (enam) bulan selama pengobatan TB Resistant Obat;
g. Enzim hepar (SGOT/SGPT) setiap 3 bulan sekali selama pengobatan TB Resistant
Obat;
h. Tes kehamilan sesuai indikasi;
i. Darah lengkap sesuai indikasi;
j. Audiometri sesuai indikasi;
k. Kadar gula darah sesuai indikasi (untuk pasien yang tidak menderita diabetes
sebelumnya);
l. Asam urat sesuai indikasi;
m. Tes HIV sesuai indikasi.
IV. Pelayanan injeksi TB Resistant Obat selama fase intensif di RSUP H. Adam Malik dan
didesentralisasikan apabila fasyankes satelit telah siap untuk menerima pasien tersebut.
V. Administrasi pasien yang diobati dimana sesuai dengan buku petunjuk teknis II PMDT
Nasional diwajibkan datang ke RSUD Salak untuk minum obat dibawah pengawasan PMO
(PMO adalah petugas kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan) atau untuk wajib control
ke RSUD Salak setiap bulannya pada fase awal dan setiap 2 (dua) bulan sekali pada fase
lanjutan.
VI. Rawat inap awal pengobatan untuk pasien yang diputuskan oleh Tim Ahli Klinis PMDT
RSUD Salak untuk di rawat inap di RSUD Salak.

VII. Penanganan efek samping obat yang meliputi :

1. Konsultasi antar poli sesuai indikasi rasional untuk membuktikan keluhan efek samping
yang disebabkan oleh pengobatan TB Resistant Obat. Sesuai dengan buku petunjuk
teknis II TB Resistant Obat;
2. Administrasi layanan rawat darurat untuk keluhan yang dicurigai disebabkan oleh efek
samping obat dari pengobatan TB Resistant Obat;
3. Day care untuk keluhan efek samping obat;
4. Penentuan criteria efek samping obat oleh Tim Ahli Klinis dan pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi dan rasional untuk membuktikan keluhan efek samping yang disebabkan
oleh pengobatan TB Resistant Obat adalah sesuai dengan buku petunjuk teknis II TB
Resistant Obat;
5. Obat untuk penanganan efek samping obat yang rasional dan menggunakan obat
generik. Sesuai dengan buku petunjuk teknis II TB Resistant Obat.

8
VIII. Jika pada pelaksanaan pelayanan untuk pasien yang sudah diindikasikan berobat jalan
(PBJ) oleh Tim Ahli Klinis (TAK) tetapi pasien tersebut masih memerlukan oksigen dan
pasien tidak mampu untuk membeli oksigen maka harus berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Provinsi untuk tindak lanjut penanganan tersebut.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera UtaraRSUD Salak Kabupaten Pakpak Bharat
Kepala Dinas, Kepala UPT,

dr. NG Hikmet, M.Kes dr. Elysa Barus

NIP 196310162002121002 NIP 197108022010011003