CLINICAL PATHWAY

SMF: ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
Nama Pasien Nomor RM Ru. Rawat

Diagnosa Awal Kode ICD 10 Kelas

Diabetes Melitus E 11

Aktifitas Pelayanan Kunjungan 1 Kunjungan 2

Ruangan Rawat Jalan Rawat Jalan
Pemeriksaan Klinis
☐ TD ☐ Temp ☐ ☐ ☐ ☐
☐ HR ☐ RR ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Tinggi badan ☐ Berat badan ☐ ☐ ☐ ☐
☐ IMT ☐ Pengkajian komplikasi ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Penunjang
☐ GDP ☐ Funduskopi ☐ ☐ ☐
☐ GD2PP ☐ EKG ☐ ☐ ☐
☐ HbA1c ☐ Ro Thorax ☐ ☐ ☐
☐ Profil lipid ☐ ☐
☐ Ureum Kreatinin ☐
☐ Urinalisis ☐
Tindakan
☐ ☐ ☐
Status Gizi
☐ Cair ☐ Diet DM ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Lunak ☐ Biasa ☐ ☐ ☐ ☐
Obat-obatan
☐ Biguanid ☐ penghambat SGLT-2 ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Sulfonylurea ☐ Tiazolidindion ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Glinid ☐ Insulin ☐ ☐ ☐ ☐
☐ penghambat α glukosidase ☐ ☐
☐ penghambat DPP-IV ☐ ☐
3. Lain-lain
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mobilisasi
☐ olahraga 3-4x/minggu,total 150menit/minggu ☐ ☐
Konsultasi
☐ Mata ☐ Bedah ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Endokrin ☐ Saraf ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Jantung ☐ ☐
Penyuluhan
☐ Edukasi tentang diabetes dan komplikasinya ☐ ☐
☐ Modifikasi perilaku
☐ Psikoterapi ☐ ☐
Outcome
☐ TD <140/90 mmHg ☐ GDS/GD2PP <180 mg/dl ☐ ☐ ☐ ☐
☐ GDP 80-130 mg/dl ☐ HbA1C <7% ☐ ☐ ☐ ☐
☐ Trigliserida < 150 mg/dl ☐ ☐
☐ LDL <100mg/dl ☐ HDL >40 mg/dl ☐ ☐ ☐ ☐
Varians
Nama Perawat Diagnosa Akhir
Utama
Diabetes Melitus

Nama Dokter Penyerta

dr. Eko Bacharibjatoen SpPD
Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Total Biaya
LINICAL PATHWAY

KIT UMUM KECAMATAN KOJA

Umur Berat badan Tinggi badan
kg cm
Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Tarif/Biaya

Kunjungan 3 Kunjungan 4 Kunjungan 5

Rawat Jalan Rawat Jalan Rawat Jalan

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

ICD 10 Tindakan ICD 9 CM

E11