CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

diabetes melitus dengan stress hiperglikemi Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin, Gula darah sewaktu
Kadar gula darah puasa/2jam PP
Profil lipid
2.       Laboratorium
HbA1C
Elektrolit
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi
3.       Radiologi X foto Thorax PA
4.       Konsultasi Spesialis penyakit dalam
Departemen dan divisi terkait
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
6.       Edukasi Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent
8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
Cairan Infus RL/NaCL 0.9%/asering
Insulin
Antibiotik
Sefalosporin generasi 3
Kuinolon
Injeksi
Simptomatik
 Injeksi

Antipiretik
Antiemetik
OAD
Sulfonilurea
Obat Oral Alfa-glukosidase inhibitor
Tiazolidinedion
Biguanide
Insulin
Sefalosporin generasi 3
Sulfonilurea
Obat pulang
Tiazolidinedion
Biguanide
Alfa-glukosidase inhibitor

10.   Diet/Nutrisi Diit DM lunak / biasa

Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Infus
11.   Tindakan
Angkat IVFD
12.   Monitoring

Monitoring Subjektif

1.       Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat

Monitoring Subjektif

Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
2.       Dokter Ruangan
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
3.       Dokter DPJP Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
13.   Mobilisasi 2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri
 Tidak ada pemanjangan hari rawatan
14.   Outcome
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi
Penjelasan mengenai pemberian dan
cara minum obat

15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

(______________________________)(______________________________)
7 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
…………………………………….

……………………………………….

……………………………………….
: ………
: ………

uh) Hari

……./…….
dak

Hari Ke
Keterangan
5 6 7 8 9 10

Sesuai klinis
Jika ada indikasi

Sesuai indikasi

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani keluarga,

pasien, dokter

Bila perlu

Sesuai indikasi

Sesuai indikasi
Jika alergi
 Sesuai klinis
Sesuai klinis

Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai kondisi dan
Penyakit Penyerta

Hari Ke
Keterangan
5 6 7

Berkoordinasi dengan
dokter Ruangan
Sesuai Klinis Pasien
Sesuai Klinis Pasien

Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

diabetes melitus dengan stress hiperglikemi Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin
Gula darah sewaktu
Kadar gula darah puasa/2jam PP
2.       Laboratorium Profil lipid
HbA1C
Elektrolit
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi
3.       Radiologi X foto Thorax PA
4.       Konsultasi Spesialis penyakit dalam
Departemen dan divisi terkait
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
6.       Edukasi Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent
8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
Cairan Infus RL/NaCL 0.9%/asering
 Insulin
Injeksi Antibiotik
Simptomatik
Obat Oral OAD
Insulin
Obat pulang
OAD

10.   Diet/Nutrisi Diit DM lunak / biasa

Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Infus
11.   Tindakan
Angkat IVFD
12.   Monitoring

Monitoring Subjektif

1.       Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat

Monitoring Subjektif

Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
2.       Dokter Ruangan
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
3.       Dokter DPJP Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
13.   Mobilisasi 2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri

Tidak ada pemanjangan hari rawatan

14.   Outcome
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi
 Penjelasan mengenai pemberian dan
cara minum obat

15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

(______________________________)(______________________________)
7 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
………………………….

………………………….

………………………….

….

Hari Ke
Keterangan
6 7 8 9 10

Jika ada indikasi

Sesuai klinis
Jika ada indikasi

Sesuai indikasi

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani keluarga,

pasien, dokter

Bila perlu
 Sesuai indikasi
Sesuai indikasi

Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai kondisi dan
Penyakit Penyerta

ri Ke
Keterangan
6 7

Berkoordinasi dengan
Dokter Ruangan
Sesuai kondisi Pasien
Sesuai kondisi Pasien

Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

diabetes melitus dengan stress hiperglikemi Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin
Gula darah sewaktu
Kadar gula darah puasa/2jam PP
2.       Laboratorium Profil lipid
HbA1C
Elektrolit
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi
3.       Radiologi X foto Thorax PA
4.       Konsultasi Spesialis penyakit dalam
Departemen dan divisi terkait
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
6.       Edukasi Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent
8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
Cairan Infus Kristaloid

Injeksi
Obat Oral
Obat pulang
10.   Diet/Nutrisi
Kegiatan
11.   Tindakan
12.   Monitoring
1.       Perawat
2.       Dokter Ruangan
3.       Dokter DPJP
13.   Mobilisasi
14.   Outcome
15.   Rencana Pulang / Edukasi
Insulin
Terapi lain
OAD
Insulin dan atau OAD
Terapi lain sesuai kondisi
Diit DM lunak / biasa
Hari Ke
Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Infus
Angkat IVFD
Monitoring Subjektif
Monitoring tanda vital
Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Subjektif
Monitoring tanda vital
Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri
Tidak ada pemanjangan hari rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi
Penjelasan mengenai pemberian dan
cara minum obat
 15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

(______________________________)(______________________________)
7 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
………………………….

………………………….

………………………….

….

Hari Ke
Keterangan
6 7 8 9 10

Jika ada indikasi

Sesuai klinis
Jika ada indikasi

Sesuai indikasi

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani keluarga,

pasien, dokter

Bila perlu
 Sesuai indikasi
Sesuai indikasi

Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai kondisi dan
Penyakit Penyerta

ri Ke
Keterangan
6 7

Berkoordinasi dengan
Dokter Ruangan
Sesuai kondisi Pasien
Sesuai kondisi Pasien

Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

diabetes melitus dengan hipoglikemi Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin
Gula darah (serial)
Kadar gula darah puasa/2jam PP
2.       Laboratorium HbA1C
Fungsi Tiroid
Elektrolit
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi EKG
3.       Radiologi X foto Thorax PA, CT Scan Kepala
4.       Konsultasi Spesialis penyakit dalam
Departemen dan divisi terkait
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
6.       Edukasi Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent

8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan

9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
Cairan Infus Kristaloid, D10%
D40%
Injeksi
Terapi lain sesuai kondisi
Obat Oral Simptomatik
 Insulin dan atau OAD
Obat pulang
Terapi lain sesuai kondisi

10.   Diet/Nutrisi Diit DM lunak / biasa

Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
Infus
11.   Tindakan
Angkat IVFD
12.   Monitoring

Monitoring Subjektif

1.       Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat

Monitoring Subjektif

Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
2.       Dokter Ruangan
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
3.       Dokter DPJP Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
13.   Mobilisasi 2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri

Tidak ada pemanjangan hari rawatan

14.   Outcome
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi
Penjelasan mengenai pemberian dan
cara minum obat

15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi
(______________________________)(______________________________)
7 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
…………………………………….

……………………………………….

……………………………………….
: ………
: ………

uh) Hari

……./…….
dak

Hari Ke
Keterangan
5 6 7 8 9 10

sesuai indikasi

Jika ada indikasi

Jika ada indikasi

Sesuai klinis
Jika ada indikasi

Sesuai indikasi

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani
keluarga, pasien, dokter

Bila perlu

Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
 Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai kondisi dan
Penyakit Penyerta

Hari Ke
Keterangan
5 6 7

Berkoordinasi dengan
Dokter Ruangan
Sesuai kondisi Pasien
Sesuai kondisi Pasien

Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
 CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

diabetes melitus perioperatif Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Dokter UGD atau
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin
Gula darah sewaktu
Kadar gula darah puasa/2jam PP
2.       Laboratorium PT, APTT, HbSAg
HbA1C
Elektrolit
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi EKG
X foto Thorax PA, X foto area luka,
3.       Radiologi USG
Spesialis penyakit dalam
4.       Konsultasi Departemen dan divisi terkait
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP
5.       Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan operatif dan atau
debridemen
6.       Edukasi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent
8.       Prosedur Administrasi Administrasi keuangan
9. Terapi / Medikamentosa Oksigen
 Cairan Infus RL/NaCL 0.9%/asering

Insulin Regulasi cepat (sliding scale)

Injeksi
Antibiotik
Simptomatik
Obat Oral OAD
Insulin dan atau OAD
Obat pulang
Terapi lain sesuai indikasi

10.   Diet/Nutrisi Diit DM lunak / biasa

Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5
Infus
11.   Tindakan
Angkat IVFD
12.   Monitoring

Monitoring Subjektif

1.       Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
Monitoring Efek Samping Obat

Monitoring Subjektif

Monitoring tanda vital

Monitoring Kadar Gula Darah
2.       Dokter Ruangan
Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring Progresivitas Gejala
Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Monitoring Semua Kondisi dan
Keluhan
3.       Dokter DPJP Monitoring Komplikasi Penyakit yang
Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1.       Tirah Baring
13.   Mobilisasi 2.       Duduk di Tempat Tidur
3.       Aktivitas Harian Mandiri

Tidak ada pemanjangan hari rawatan

14.   Outcome
 14.   Outcome
Pasien pulih dan dapat berobat jalan
tanpa komplikasi
Penjelasan mengenai pemberian dan
cara minum obat

15.   Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

(______________________________)(______________________________)
7 hari
Yang harus dilakukan dan diberi
tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda
(v) bila sudah dilakukan
………………………….

………………………….

………………………….

….

Hari Ke
Keterangan
6 7 8 9 10

Jika ada indikasi

Sesuai klinis

Jika ada indikasi

Sesuai indikasi

Visite
Jika hari libur

Di tanda tangani keluarga,

pasien, dokter

Bila perlu
 Sesuai program

Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
Sesuai kondisi dan
Penyakit Penyerta

ri Ke
Keterangan
6 7

Berkoordinasi dengan
Dokter Ruangan
Sesuai kondisi Pasien
Sesuai kondisi Pasien

Berkoordinasi dengan
DPJP

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien