Jakarta,

Kepada Yth:
Direktur Utama RS ………….

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Staf Medis di Rumah Sakit …………..

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. ………………………………….., Sp.OG)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

NAMA LENGKAP : Dr. ………………………., Sp.OG

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:
DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi kode
provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-tangani
kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi sertifikat
kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta
KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter Pemohon
dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II
SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan klinis diberi
kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.
Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor
1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama : dr. ……………………………….., Sp.OG

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS DIMINTAKAN DISETUJUI

OBSTETRI & GINEKOLOGI
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan
 Tata laksana abortus mengancam
 Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria
9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
15. Tata laksana kehamilan dengan asma
16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
 26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
34. Tata laksana ruptura uteri
35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
40. Tata laksana emboli paru
41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
45. Melakukan asuhan persalinan normal
46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
48. Melakukan sectio caesaria
49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
51. Melakukan asuhan nifas
52. Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
 - Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium
22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS

1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI

TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Kredential Tanda Tangan Tanggal

Nama Ketua Supervisor:

1. 1.

Anggota
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. ……………………, Sp.OG

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. ………………………., Sp.OG sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi
yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi
staf medis di rumah sakit ………………….., setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku.

Jakarta,
Hormat kami,

Dr. ………………………………….
Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor :…/......../…./ 20….

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RS ………………………….
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Utama RS ………………………
Dr. ……………………………………….
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan
Dr. …………………………………, Sp.OG dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi
staf medis di rumah sakit Gading Pluit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan
Klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Jakarta,

Hormat kami,

Dr. ……………………….
Ketua Komite Medik
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT
Nomor:/ /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. ……………………………, Sp.OG

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. ……………………, Sp.OG sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor:…………. Tanggal……………………perihal:
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
1. Keputusan Direktur Utama Rumah ……………….. nomor ………….. tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf
Medik Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. ………………………, Sp.OG sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua: Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. ………………………., Sp.OG sebagai
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
 DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT ………………….

Dr. Barlian Sutedja, Sp.B

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ………………………………………, Sp.OG

Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri Dengan
Supervisi
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan
 Tata laksana abortus mengancam
 Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana malaria dalam kehamilan
8. Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan
9. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam
kehamilan
10. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
11. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan
12. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
13. Tata laksana diabetes dalam kehamilan
14. Tata laksana kehamilan dengan asma
15. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
16. Tata laksana nefritis dalam kehamilan
17. Tata laksana thalasemia dalam kehamilan
18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
34. Tata laksana ruptura uteri
35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
40. Tata laksana emboli paru
41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
45. Melakukan asuhan persalinan normal
46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
48. Melakukan sectio caesaria
49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
51. Melakukan asuhan nifas
52. Melakukan penanganan bayi baru lahir
TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI
1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease
(PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
 15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium
22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS

1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI

TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS

Direktur Utama Rumah Sakit

Dr. ………………………….

SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RS ……………………………
Nama : Dr. …………………………………..
Alamat: …………………………………………

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RS ………………….. dan sesuai usulan Ketua KSM
Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS …………………. yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-
Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:
Nama : Dr. …………………………………., Sp.OG
Alamat:

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan kompetensi
dokter spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta
Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang
obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan berlaku
sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal kewenangan
klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Jakarta, ......................................
Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. ……………………………….. Dr…………………………….. Sp.OG

Direktur RS GADING PLUIT Dokter yang bersangkutan