Tkrs 1 EP. 1.HBL RS Fatima1

PERATURAN INTERNAL RUMAH
SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT FATIMA

TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang

sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai norma, etika rumah sakit, etika profesi, etika hukum dan
sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta
masyarakat konsumen.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, perlu kejelasan peran dan
fungsi pemilik, pengelola dan staf (medis dan non medis) di rumah sakit. Oleh karena itu
rumah sakit perlu mempunyai peraturan internal yang mengatur pemilik, pengelola dan
staf tersebut. Peraturan tersebut berupa Hospital Bylaws atau peraturan internal rumah
sakit yang disahkan oleh dewan pengawas/governing body.
Hospital Bylaws adalah seperangkat peraturan yang dibuat oleh rumah sakit (secara
sepihak) dan hanya berlaku di rumah sakit yang bersangkutan. Dewan pengawas
merupakan unit terorganisasi yang bertanggung jawab untuk menetapkan kebijakan dan
obyektif rumah sakit, menjaga penyelenggaraan asuhan pasien yang bermutu, dengan
menyediakan perencanaan serta manajemen institusi.
Dalam menyusun pedoman peraturan internal (Hospital Bylaws) RS Fatima
bekerjasama dengan berbagai pihak sehingga diharapkan pedoman tersebut dapat lebih
operasional dan dapat menjawab kebutuhan rumah sakit.
Penyempurnaan Buku Peraturan Internal RS Fatima ini dilakukan secara berkala
disesuaikan dengan tuntutan pelayanan dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang kesehatan. Oleh karena itu, berbagai masukan dan perbaikan terus dilakukan untuk
penyempurnaan yang lebih baik.
Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
Sr. Anita Sampe JMJ,MAN
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................................................................ii
SK PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS………..……… iv
PENDAHULUAN........................................................................................................................................1
BUKU PERTAMA PERATURAN INTERNAL KORPORASI.....................................................4
BAB I KETENTUAN UMUM................................................................................................................4
BAB II IDENTITAS...................................................................................................................................8
Bagian Pertama: Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi........................................................8
Bagian Kedua: Logo.........................................................................................................................9
Bagian Ketiga: Visi, Misi, Tujuan dan Slogan Rumah Sakit................................................9
Bagian Keempat: Falsafah dan Etos Kerja..............................................................................10
Bagian Kelima: Kedudukan dan Tanggungjawab PT. Citra Ratna Nirmala..................11
BAB III PEJABAT RUMAH SAKIT.................................................................................................14
Bagian Pertama: Umum................................................................................................................14
Bagian Kedua: Pengangkatan dan Pemberhentian Pejabat Pengelola............................14
Bagian Ketiga: Tugas, Fungsi dan Wewenang Direktur / Direksi....................................17
Bagian Keempat: Rapat.................................................................................................................30
BAB IV ORGANISASI PELAKSANA..............................................................................................32
Bagian Pertama: Instalasi/Unit Kerja........................................................................................32
Bagian Kedua: Kelompok Jabatan Fungsional Khusus.......................................................33
BAB V KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL..........................................34
Bagian Kedua: Satuan Pemeriksaan Internal..........................................................................35
BUKU KEDUA PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS.......................................................37
BAB VI KETENTUAN UMUM...........................................................................................................38
BAB VII TUJUAN....................................................................................................................................40
BAB VIII KEWENANGAN KLINIS (Clinical Previlege)...........................................................41
Bagian Pertama: Staf Medis........................................................................................................41
ii
Bagian Kedua: Tugas, Fungsi, dan Tanggung Jawab Staf Medis.....................................41
Bagian Ketiga: Pembinaan dan Pengawasan Staf Medis....................................................43
Bagian Keempat: Kelompok Staf Medis (KSM)...................................................................43
Bagian Kelima: Tugas, Fungsi dan Tanggung Jawab KSM...............................................44
Bagian Keenam: Mitra Bestari (Peer Group).........................................................................45
Bagian Ketujuh: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)......................................46
Bagian Kedelapan: Kewenangan Klinis...................................................................................46
BAB IX PENUGASAN KLINIS (Clinical Appointment).............................................................50
BAB X KOMITE MEDIK.......................................................................................................................52
Bagian Kedua: Susunan Organisasi, Tugas dan Kewenangan...........................................52
BAB XI RAPAT..........................................................................................................................................55
BAB XII SUB KOMITE KREDENSIAL..........................................................................................56
BAB XIII SUB KOMITE MUTU PROFESI....................................................................................59
BAB XIV SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI...................................................62
BAB XV PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS....................................65
BAB XVI AMANDEMEN/ PERUBAHAN......................................................................................66
BAB XVII KETENTUAN PENUTUP................................................................................................67
iii
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PT. CITRA RATNA NIRMALA
NOMOR :
TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE
DIREKTUR
Menimbang : a. bahwa rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
mampu merespon berbagai kepentinganm baik dari shareholder
Mengingat
maupun stakeholder.
b. bahwa diperlukan pedoman yang mengatur hubungan antara
Pemilik atau yang mewakili, Direktur Rumah Sakit dan Staf Medis
di Rumah Sakit Fatima.
c. bahwa dalam upaya untuk memenuhi hal tersebut di atas perlu
ditetapkan suatu Peraturan Internal (Hospital Bylaws) di Rumah
Sakit Fatima Makale dengan Keputusan Direktur.
: 1. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan

Terbatas
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit.
iv
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR PT. CITRA RATNA NIRMALA
TENTANG PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE.
Kedua : Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Fatima ditetapkan sebagai peraturan internal dalam pengelolaan
Rumah Sakit Fatima;
Ketiga : Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Fatima sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama terdiri dari
Peraturan Internal Korporasi (Coorporate Bylaws) dan Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilakukan oleh Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Rumah
Sakit Provinsi, Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan, Dinas
Kesehatan Tana Toraja, Kongregasi Suster-Suster Jesus Maria Joseph
dan PT Citra Ratna Nirmala
Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, namun apabila di
kemudian hari terdapat perubahan, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : 01 Maret 2018
Direktur,
Sr. Anita Sampe JMJ, MAN
v
PEDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Fatima adalah rumah sakit group yang dikelola oleh PT Citra Ratna Nirmala.
Rumah sakit ini berada di bawah kepemilikkan Kongregasi Suster-Suster Jesus Maria
Joseph (JMJ) dan terdiri dari empat (4) unit Rumah Sakit: 1) RS Stella Maris Makassar, 2)
RS Fatima Makale Tana Toraja , 3) RS St Anna Kendari, dan 4)RS Bintang Laut Palopo.
Misionaris Kongregasi Jesus Maria Joseph pada tanggal 11 Agustus 1947 dan selesai tahun
1948 tepatnya 24 April 1948 RS Fatima diresmikan RS Fatima didirikan dan mulai
difungsikan 24 April 1948
Sejatinya RS Fatima ini didirikan, didasari oleh keprihatinan kepada masyarakat yang
menderita dan tak terjangkau oleh tenaga kesehatan yang saat itu masih sangat minim
jumlahnya. Para suster berkunjung ke desa-desa, memberikan pelayanan kesehatan dan
juga pelayanan social-pastoral lainnya. Pada tahun permulaan mulainya pelayanan RSF
adalah seorang misionaris JMJ.
Tujuan mendirikan rumah sakit ini adalah untuk membantu masyarakat yang sakit
terutama mereka yang miskin dan lemah. Pimpinan RS Fatima
Sarana yang dimiliki ketika itu masing-masing satu ruangan, ruang periksa; ruang obat;
ruang perawatan pria; ruang perawatan wanita dan ruang laboratorium sederhana.
Pada tahun1953 RS masih tergolong sederhana. Saat itu tenaga medis masih sangat
terbatas; untuk satu kabupaten hanya satu tenaga dokter. Ketika itu keadaan masih sulit
mengingat terbatasnya sarana transportasi serta keadaan sulit karena peristiwa Kahar
Musakar.
Pada tahun 1962, ditingkatkan jumlah pelayanan dan dilakukan penambahan sarana berupa
: Satu ruang perawatan anak; satu ruang bersalin dan satu ruang perawatan nifas.
Pada tahun 1969 terjadi pengalihan kepemimpinan Kongregasi dari Suster Belanda ke
Suster Indonesia. Perkembangan pelayanan rumah sakit juga terjadi. Dan jumlah dokter di
kabupaten mengalami pula peningkatan. Saat itu RS Fatima dibawah pengawasan dokter
kabupaten.
Pada tahun 1974 RS Fatima mempunyai tenaga dokter full time, RS dengan demikian RS
Fatima semakin berkembang dengan menambah sarana ruang operasi.
1
Untuk menambah kekurangan tenaga RS mendapat bantuan dokter part time dari Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Pada tahun 1980 sampai dengan 1986 RS Fatima mengalami banyak tantangan disertai
maju mundurnya situasi, namun RS Fatima tetap berupaya mengembangkan pelayanan.
Sehingga RS Fatima memiliki : Sarana rawat jalan; Sarana Rawat inap,; Poliklinik desa;
pelayanan PHC bantuan Perdhaki
Badan Rumah Sakit umum Fatima merupakan suatu pusat pelayana prima yang
menekankan pada kemampuan yang cepat, tepat, akurat, terpercaya serta professional.
Mengutamakan kepuasan pasien.
Mengikuti program nasional, sebagai salah satu rumah sakit swasta di Toraja maka RS
Umum Fatima Makale perlu menyesuaikan diri dengan keadaaan masyarakat. Maka
ditingkatkan jenis pelayanannya dikembangkan dengan adanya :
- Unit rawat jalan dengan 6 kamar periksa-
- Unit Gawat darurat
- Unit rawat inap : interna, Bedah, Anak, Kebidanan (termasuk kmr bersalin dan kmr
bayi)
- Unit HCU / ICU
- Kamar Operasi dan sarana penunjang
- Ruang Administrasi Keuangan, loket BPJS
- Bagian Gizi, dan Loundry
- Farmasi, Kamar Jenazah, ruamgn pertemuan,
- Ruamgn perkantoran.
Saat ini semakin dilengkapi dengan pelayanannya , dengan demikian ditambah
- Ruang Haemodialis
- Ruang Phisioterapy.
- Loket pelayanan BPJS
Sebagai bentuk upaya dalam peningkatan mutu pelayanan terhadap pasien, maka RS
Fatima pada tahun 2015 membentuk Tim Akreditasi untuk menghadapi Akreditasi Versi
2012 Program Khusus dimulai dengan mengikuti beberapa workshop, bimbingan
akreditasi dari KARS dan kemudian Survei Final pada Januari 2016. Pada akhirnya, RS
Fatima berhasil mendapatkan Sertifikat Akreditasi dengan predikat lulus “Perdana” pada
tanggal 22 Januari 2016.
2
Kemudian pada tahun 2017, RS Fatima berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Provinsi
Sulawesi Selatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja untuk bisa melengkapi
persyaratan kenaikan tipe rumah sakit dari Tipe D ke Tipe C. Setelah melalui beberapa
verifikasi, RS Fatima berhasil mendapatkan rekomendasi dari Dinkes Pemprov Sulsel dan
Dinkes Kab. Tana Toraja untuk kemudian dikeluarkannya Surat Ijin Operasional dimana
Klasifikasi RS menjadi RS Tipe C pada tanggal 25 September 2017.
B. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

1. Tujuan Umum :
Dimilikinya suatu tatanan peraturan dasar yang mengatur Pemilik, Pengelola dan
Staf Medik yang terhimpun dalam Komite Medik, sehingga pengelolaan rumah
sakit dapat berjalan secara efektif, efisien, dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus :
a. Dimilikinya pedoman peraturan internal rumah sakit di Rumah Sakit Fatima
yang mengatur dalam hubungan dengan Pemilik, Pengelola dan Staf Medik.
b. Dimilikinya pedoman dalam pembuatan kebijakan teknis manajerial/
operasional Rumah Sakit Fatima.
c. Dimilikinya pedoman dalam pengaturan staf Medik.
C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).

Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit
Fatima adalah:
1. Sebagai acuan Pemilik dan/atau Dewan Pengawas Rumah Sakit Fatima dalam
melakukan pengawasan.
2. Sebagai acuan bagi Direktur atau Pengelola Rumah Sakit dalam mengelola dan
menyusun kebijakan teknis operasional.
3. Sebagai acuan dalam menyelenggarakan tata kelola rumah sakit dan tata kelola
klinis yang baik.
4. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisien, mutu dan keselamatan pasien.
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik.
3
BUKU PERTAMA
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BY LAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Fatima ini
yang dimaksud dengan:
1. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang dalam rangka promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
2. Pelayanan Rumah Sakit adalah segala bentuk pelayanan yang dilaksanakan oleh rumah
sakit dalam rangka upaya-upaya penyembuhan dan pemulihan, peningkatan,
pencegahan dan pelayanan rujukan.
3. Pemilik Rumah Sakit Fatima adalah Kongregasi Suster-Suster Jesus Maria Joseph
(JMJ).
4. Rumah Sakit Fatima adalah rumah sakit kelas D di bawah PT. Citra Ratna Nirmala
(CRN).
5. PT. Citra Ratna Nirmala (CRN) adalah perwakilan Kongregasi Suster-Suster Jesus
Maria Joseph (JMJ) selanjutnya disebut Representasi Pemilik.
6. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit yang meliputi peraturan internal korporasi,
peraturan internal staf medis yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola
rumah sakit yang baik (good corporate governance), dan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance).
7. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Staf Medik di rumah sakit.
8. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
9. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan 4
perundang-undangan, yang berpengalaman dan mempunyai kompetensi di bidang
perumahsakitan yang ditunjuk dan diangkat oleh Direktur PT Citra Ratna Nirmala.
10. Kepala Bidang dan Kepala Bagian adalah para wakil direktur yang secara teknis
operasional bertanggung jawab kepada Direktur.
11. Direksi adalah Direktur, para Kepala Bidang dan Kepala Bagian yang terdiri dari
Kepala Bidang Medik dan Penunjang Medik, Kepala Bidang Keperawatan, Kepala
Bagian Keuangan dan Akuntansi dan Kepala Bagian Sumber Daya Manusia (SDM),
Dilklat dan Umum.
12. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
13. Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis,
yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, dapat melakukan kegiatan
keprofesian meliputi pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat secara purna waktu maupun paruh waktu di satuan kerja pelayanan di
rumah sakit, yang telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.
14. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
15. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan kepada seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf medis yang bersangkutan.
16. Tata Kelola Klinis yang Baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi
manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko
klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
17. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) atau kewenangan paraklinik sesuai
kemampuan dan/atau kompetensinya.
5
18. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis yang telah diberikan.
19. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
20. Satuan Pemeriksaan Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah perangkat rumah
sakit yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka
membantu Direktur meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh
lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis
yang sehat.
21. Mitra Bestari (Peer Group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.
22. Staf Medis full timer (tetap) adalah dokter yang bergabung dengan RS Fatima sebagai
pegawai tetap, berkedudukan sebagai sub ordinat yang bekerja untuk dan atas nama
RS Fatima serta bertanggung jawab kepada lembaga tersebut.
23. Staf Medis Kontrak adalah dokter yang bergabung dengan RS Fatima sebagai dokter
full timer (purna waktu), tidak bekerja di rumah sakit lain dan sebagai part timer
(paruh waktu), bisa bekerja di rumah sakit lain, berkedudukan sebagai sub ordinat
yang bekerja untuk dan atas nama RS Fatima serta bertanggung jawab kepada lembaga
tersebut.
Pasal 2
(1) Peraturan internal korporasi merupakan peraturan internal rumah sakit, yang memuat:
a. Struktur organisasi;
b. Prosedur kerja;
c. Pengelompokan fungsi logis; dan
d. Pengelolaan sumber daya manusia.
(2) Pengaturan internal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menganut
prinsip-prinsip sebagai berikut:
a. Transparansi;
b. Akuntabilitas;
c. Responsibilitas; dan
6
d. Independensi.
Pasal 3
(1) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf a,
menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab,
kewenangan dan hak dalam organisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Prosedur kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b, menggambarkan
hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi dalam organisasi.
(3) Pengelompokan fungsi logis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf c,
menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan
fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka
efektivitas pencapaian organisasi.
(4) Pengelolaan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf
d, merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia
yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif/kompeten untuk mendukung
pencapaian tujuan organisasi secara efisien, efektif, dan produktif.
Pasal 4
(1) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a, merupakan asas
keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus informasi agar informasi secara
langsung dapat diterima bagi yang membutuhkan sehingga dapat menumbuhkan
kepercayaan.
(2) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b, adalah
mempertanggungjawabkan pengelolaan sumber daya serta pelaksanaan kebijakan
yang dipercayakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan secara periodik.
(3) Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, merupakan
kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan organisasi terhadap bisnis yang sehat
serta perundang-undangan yang berlaku.
(4) Independensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d, merupakan
kemandirian pengelolaan organisasi secara profesional tanpa benturan kepentingan
dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan prinsip bisnis yang sehat.
7
BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi
Pasal 5
(1) Rumah Sakit Fatima merupakan Rumah Sakit Kelas C yang dimiliki oleh Perseroan
Terbatas Citra Ratna Nirmala berdasarkan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Citra
Ratna Nirmala, Akta Notaris HANS TANTULAR TRENGGONO, SH pada tanggal 07
OKTOBER 2011, Nomor 5.
(2) Rumah Sakit Fatima dipimpin oleh seorang Direktur yang bertanggung jawab kepada
pemilik melalui PT. Citra Ratna Nirmala (CRN).
(3) Rumah Sakit Fatima terletak di Jalan Nusantara No. 18 Makale.
Pasal 6
(1) Rumah Sakit Fatima mempunyai tugas pokok melaksanakan upaya kesehatan secara
berdayaguna dan berhasilguna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan
pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
(2) Untuk menyelenggarakan tugas pokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Rumah
Sakit Fatima mempunyai fungsi :
a. Penyelenggaraan pelayanan medis;
b. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medik dan non medik;
c. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan;
d. Penyelenggaraan pelayanan rujukan;
e. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan;
f. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan;
g. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan.
8
Bagian Kedua
Logo
Pasal 7
(1) Logo Rumah Sakit Fatima adalah sebagai berikut:
(2) Deskripsi Logo sebagaimana disebut dalam ayat (1) adalah:

a. Logo ini menunjukkan bentuk salib dengan sepasang tangan yang sedang
melindungi atau menjaga sesuatu yang berharga, dilambangkan dengan bentuk
bintang di bagian tengah. Maksudnya adalah RS Fatima mempunyai misi untuk
terus menjaga konsumen-konsumennya dengan pelayanan yang terbaik dan kasih
sayang, karena nyawa konsumen adalah yang paling penting dan sungguh berharga.
Hal ini juga dapat menunjukkan gambaran ajaran Katolik, yaitu Tuhan sebagai
perisai pelindung, Kemuliaan yang mengangkat kepala umat-Nya (Mazmur 3:3).
b. Warna hijau mencerminkan pertumbuhan dan rasa peduli terhadap kehidupan.
Bagian Ketiga
Visi, Misi, Tujuan dan Slogan Rumah Sakit
Pasal 8
(1) Visi Rumah Sakit Fatima adalah menjadi rumah sakit umum pilihan di Tana Toraja
melalui pemberian pelayanan kesehatan terbaik terhadap pasien.
(2) Misi Rumah Sakit Fatima adalah:
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berdasarkan pada keselamatan pasien
(Patient safety).
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang memenuhi standar kualitas dan kendali
mutu.
9
c. Menanamkan nilai-nilai kepatutan, kepantasan, kepatuhan, keteladanan dan
ketekunan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tepat sasaran dan
bermanfaat.
(3) Visi dan Misi rumah sakit disusun oleh Pengelola Rumah Sakit dan ditetapkan oleh
Direktur PT. Citra Ratna Nirmala.
(4) Visi dan Misi dilakukan evaluasi berkala oleh Pengelola Rumah Sakit setiap 5 (lima)
tahun dan/atau sewaktu-waktu jika diperlukan.
(5) Visi dan Misi Rumah Sakit dipublikasikan kepada staf internal, pengunjung rumah
sakit dan masyarakat luas oleh direktur melalui website dan media lainnya.
Pasal 9
(1) Tujuan Rumah Sakit Fatima adalah turut serta dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara menyeluruh.
(2) Slogan Rumah Sakit fatima “ Karena Kasih Aku Hidup”.
Bagian Keempat
Falsafah dan Etos Kerja
Pasal 10
Falsafah Rumah Sakit Fatima diselenggarakan berdasarkan Pancasila dan
didasarkan kepada nilai menghargai sesama manusia, menghargai persatuan Indonesia,
menghargai perbedaan pendapat dan menyelesaikan sengketa dengan musyawarah, dengan
tujuan mewujudkan kesejahteraan masyarakat, yang semuanya selalu diwujudkan
berdasarkan pada Ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, serta nilai-nilai yang
tercantum di dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Pasal 11
Rumah Sakit Fatima secara operasional melaksanakan Etos Kerja 5 K, yang bersumber
dari semboyan “Bekerja sebagai mitra terpercaya masyarakat menuju sehat seutuhnya yang
berlandaskan kepada asas Ketuhanan Yang Maha Esa”.
10
a. Kekeluargaan : Bekerja dengan sungguh-sungguh dalam ikatan keluarga besar
berdasarkan penghargaan terhadap harkat dan martabat manusia. yang berhak
mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
b. Kemitraan : Berupaya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu terhadap pelanggan sebagai mitra menuju sehat.
c. Kesungguhan : Mencerminkan niat dan upaya yang sungguh-sungguh
menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk kepuasan pelanggan menuju sehat.
d. Kehati-hatian : Memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik dan bermutu
demi keselamatan pelanggan dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang
optimal.
e. Keunggulan : Selalu memberikan yang terbaik dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan untuk mendapatkan kepercayaan pelanggan dalam upaya
menuju sehat.
Bagian Kelima
Kedudukan dan Tanggung Jawab PT. Citra Ratna Nirmala
Pasal 12
(1) PT. Citra Ratna Nirmala (CRN) sebagai Representasi Pemilik ditunjuk dan ditetapkan
oleh Pemilik.
(2) PT. Citra Ratna Nirmala (CRN) bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup,
perkembangan dan kemajuan rumah sakit sesuai dengan yang diharapkan oleh
masyarakat.
(3) Dalam melaksanakan tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PT. Citra
Ratna Nirmala (CRN) berwenang:
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana
strategis rumah sakit;
b. menunjuk atau menetapkan direktur rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
baku;
c. menetapkan struktur organisasi RS;
11
d. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan SDM RS;
e. bertanggung jawab dan berwenang memberikan arahan kebijakan rumah sakit;
f. bertanggung jawab dan berwenang menetapkan visi serta misi rumah sakit,
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit, serta me-
review secara berkala misi rumah sakit;
g. memberikan kewenangan kepada direktur RS Fatima untuk mensosialisasikan visi
misi Rumah Sakit.
h. bertanggung jawab serta berwenang menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. bertanggung jawab dan bewenang menyetujui rencana strategi rumah sakit dan
rencana tahunan rumah sakit;
j. bertanggung jawab dan berwenang mengawasi serta membina pelaksanaan rencana
strategis dan rencana tahunan rumah sakit;
k. bertanggung jawab dan berwenang menyetujui diselenggarakannya pendidikan
profesional kesehatan dan penelitian serta mengawasi kualitas program-program
tersebut;
l. bertanggung jawab dan berwenang menyetujui program PMKP serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima;
m. bertanggung jawab dan berwenang mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
n. bertanggung jawab dan berwenang mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan rumah sakit;
o. bertanggung jawab dan berwenang mengawasi serta menjaga hak dan kewajiban
rumah sakit dilaksanakan oleh rumah sakit;
p. bertanggung jawab dan berwenang mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah
sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
q. menetapkan peraturan tentang Tata Kelola Rumah Sakit/ Peraturan Internal Rumah
Sakit (Hospital Bylaws) dan Standar Pelayanan Rumah Sakit.
r. mengangkat dan memberhentikan pejabat direksi yaitu direktur, kepala bidang dan
kepala bagian Rumah Sakit Fatima.
s. menyetujui, mengangkat dan memberhentikan dokter tetap.
t. Mengangkat dan memberhentikan karyawan tetap dan kontrak
12
u. Menyetujui dan memutuskan pembelian inventaris rumah sakit di luar
RAB/keadaan darurat dengan nilai Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) sampai
Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) maksimal 5 (lima) kali dalam setahun.
v. Menyetujui dan memutuskan renovasi dan pemeliharaan gedung di luar
RSB/keadaan darurat dengan nilai 50 (lima puluh) juta rupiah sampai dengan 100
(seratus) juta rupiah.
w. Menyetujui dan memutuskan sistem penggajian dan kenaikan gaji karyawan
termasuk pejabat struktural.
x. Menyetujui dan memutuskan perjanjian dengan pihak eksternal untuk kerjasama
operasional pembelian alat.
y. melakukan evaluasi dan atau meminta laporan mengenai kinerja rumah sakit baik
menyangkut kinerja keuangan maupun kinerja non keuangan.
(4) PT. Citra Ratna Nirmala (CRN) bertanggung jawab menutup defisit anggaran rumah
sakit yang bukan karena kesalahan dalam pengelolaan dan setelah diaudit secara
independen.
(5) PT Citra Ratna Nirmala mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih
rendah.
(6) Penilaian kinerja PT. Citra Ratna Nirmala (CRN) dilakukan oleh pemilik secara
berkala, minimal setahun sekali.
13
BAB III
PEJABAT RUMAH SAKIT
Bagian Pertama
Umum
Pasal 13
Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan rumah sakit secara keseluruhan
dilakukan oleh pejabat rumah sakit yang selanjutnya disebut Direksi terdiri dari :
a. Direktur
b. Kepala Bidang Medik dan Penunjang Medik
c. Kepala Bidang Keperawatan
d. Kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi
e. Kepala Bagian Sumber Daya Manusia (SDM) dan Umum.
Pasal 14
(1) Direktur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf a dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada PT. Citra Ratna Nirmala.
(2) Kepala Bidang dan Kepala Bagian sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf b
sampai e dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Direktur.
(3) Komposisi pejabat pengelola rumah sakit dapat dilakukan perubahan, baik dalam
jumlah dan jenisnya, setelah melalui analisis jabatan guna memenuhi tuntutan
perubahan.
(4) Perubahan komposisi pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diusulkan oleh
direktur rumah sakit dan ditetapkan oleh direktur PT Citra Ratna Nirmala;
Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian Pejabat Pengelola
Pasal 15
(1) Pengangkatan dalam jabatan dan penempatan Direksi Rumah Sakit Fatima ditetapkan
berdasarkan kompetensi dan kebutuhan praktik bisnis yang sehat.
14
(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keahlian berupa
pengetahuan, keterampilan dan sikap perilaku yang diperlukan dalam tugas jabatan.
(3) Kebutuhan praktik bisnis yang sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
kesesuaian antara kebutuhan jabatan, kualitas dan kualifikasi sesuai kemampuan
keuangan Rumah Sakit Fatima.
Pasal 16
Direksi diangkat dan diberhentikan oleh Direktur PT. Citra Ratna Nirmala untuk
masa jabatan tertentu, dan dapat diangkat kembali untuk masa jabatan berikutnya.
Persyaratan Jabatan
Pasal 17
Direktur Rumah Sakit
Syarat untuk menjadi Direktur adalah:
(1) Seorang tenaga medis, berkewarganegaraan Indonesia, memenuhi kriteria keahlian,
integritas, kepemimpinan dan memiliki latar belakang pendidikan dan pengalaman di
bidang perumahsakitan minimal 2 tahun.
(2) Berdisiplin tinggi, tegas, arif bijaksana, berwawasan luas tentang organisasi dan
pengelolaan rumah sakit.
(3) Menyetujui dan sanggup bekerja sesuai dengan visi dan misi perusahaan.
(4) Bersedia tidak melayani pasien di Rumah Sakit Fatima selama jam kerja.
(5) Sehat jasmani dan rohani.
(6) Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna
kemandirian rumah sakit.
(7) Mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan hukum dan tidak pernah
menjadi pemimpin atau komisaris perusahaan yang dinyatakan pailit.
(8) Tidak sedang menjadi pejabat pengelola atau komisaris di perusahaan atau rumah sakit
lain.
(9) Bersedia menandatangani “Surat Pernyataan Kesanggupan” untuk menjalankan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tepat guna dan bermanfaat dengan
meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat bagi
masyarakat.
15
Pasal 18
Kepala Bidang dan Kepala Bagian
Syarat untuk menjadi Kepala Bidang dan Kepala Bagian adalah:
(1) Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang
pelayanan dan perumahsakitan.
(2) Berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan pelayanan rumah
sakit yang profesional.
(3) Jujur, berdedikasi, berdisiplin tinggi, tegas dan memiliki wawasan cukup tentang
organisasi dan manajemen rumah sakit.
(4) Mengetahui, memahami kode etik rumah sakit/medis/keperawatan serta mengerti
tentang Undang-Undang Kesehatan.
(5) Mampu melaksanakan koordinasi di lingkup pelayanan rumah sakit.
(6) Memenuhi syarat administrasi kepegawaian.
(7) Menyetujui dan sanggup bekerja sesuai dengan visi – misi dan peraturan RS Fatima.
Evaluasi Kinerja Direksi

Pasal 19
(1) Evaluasi/penilaian kinerja Direktur dilakukan oleh Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
paling sedikit satu kali dalam setahun.
(2) Evaluasi/penilaian kinerja Kepala Bidang dan Kepala Bagian dilakukan Oleh Direktur
RS Fatima paling sedikit satu kali setahun.
Pemberhentian Direksi
Pasal 20
(1) Direksi berhenti karena:
a. Masa jabatan telah berakhir.
b. Meninggal dunia.
c. Mengundurkan diri karena alasan yang patut.
(2) Direksi dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya apabila:

a. Tidak melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik.
b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan.
16
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit.
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana kejahatan
dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengelolaan
rumah sakit dan yang telah mempunyai ketetapan hukum.
e. Berhalangan secara tetap selama 1 (satu) bulan berturut-turut.
Bagian Ketiga
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur /Direksi
Pasal 21
(1) Direktur/Direksi Rumah Sakit Fatima mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang antara lain meliputi :
a. mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait dengan
rumah sakit;
b. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan;
c. menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang-undangan;
d. menetapkan regulasi rumah sakit;
e. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi rumah
sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;
f. menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit eksternal.
g. menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya manusia
dan keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
h. Merencanakan, mengembangkan dan melaksanakan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Direktur/Direksi
RumahSakitFatimamempunyaifungsimerumuskankebijakan
manajerial/operasional, perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
pematauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medik,
penunjang medik dan non medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan
sumber daya manusia rumah sakit, pelayanan rujukan pendidikan dan pelatihan di
17
bidang kesehatan, penelitian dan pengembangan, administrasi umum dan keuangan
serta pelayanan umum.
(3) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur ditentukan lebih lanjut
dalam suatu Uraian Tugas dan Wewenang (UTW).
Pasal 22
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur
(1) Direktur mempunyai tugas pokok memimpin, menyusun perencanaan dan kebijakan
pelaksanaan, menjalankan, membina, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan
operasional rumah sakit dalam pelayanan kesehatan sesuai dengan visi, misi, nilai,
filosofi/motto dan tujuan PT. Citra Ratna Nirmala serta peraturan dan perundang-
undangan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Bertanggung jawab dalam menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan prosedur-prosedur lainnya, antara lain:
a. Menetapkan Tim PMKP yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS Fatima.
b. Bersama para Kepala Bidang, Kepala Bagian, Kepala Instalasi/Unit dan Kepala
Ruangan terlibat dalam:
1) Merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2) Menetapkan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen
dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
3) Menetapkan area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
4) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
5) Menetapkan proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian
informasi ke staf.
6) Menetapkan alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai dari
unit sampai kepada pemilik rumah sakit.
18
7) Memilih dan menetapkan bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data.
(3) Memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada PT Citra Ratna Nirmala
sesuai dengan regulasi rumah sakit sebagai berikut:
a. Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area
klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi
panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
b. Setiap 6 (eanam) bulan yang meliputi pencapaian penerapan keselamatan pasien
lain mencakup jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan
pasien serta analisis akar masalahnya; apakah pasien dan keluarga telah
mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut; tindakan yang telah diambil
untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
c. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian
dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
(4) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur
menyelenggarakan fungsi:
a. Menyusun Rencana Strategis, Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan RS Fatima
dan mengusulkannya kepada Direksi PT.Citra Ratna Nirmala sesuai prosedur.
b. Mengkomunikasikan visi, misi, dan nilai rumah sakit secara eksternal dan internal.
c. Bersama dengan para Kepala Bindng dan Kepala Bagian merancang regulasi
kebijakan dalam pelayanan kesehatan RS Fatima, dan mengusulkan kepada Direksi
PT.Citra Ratna Nirmala sesuai prosedur.
d. Menetapkan lingkup pelayanan, unit kerja dan yang masuk dalam pimpinan
pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, serta administrasi dan keuangan.
e. Menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan penggunaan sumber daya
manusia dan keuangan dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan.
f. Mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait dengan
rumah sakit.
19
g. Bersama dengan Kepala Bagian SDM dan Umum membuat rencana/program serta
melaksanakan program dan proses yang berkaitan dengan penerimaan, retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan setiap kategori staf.
h. Mengevaluasi, memperbaiki, dan menyetujui usulan draft tarif RS Fatima.
i. Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi rumah
sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama sesuai peraturan perundang-
undangan.
j. Merencanakan, melaksanakan, mengembangkan, mengawasi dan mengevaluasi
regulasi serta program kegiatan peningkatan mutu, budaya keselamatan, tata kelola
etik rumah sakit.
k. Mengendalikan pelaksanaan prosedur/sistem-sistem pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh RS Fatima.
l. Menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal atau badan ekternal
lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit
terhadap pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh RS Fatima.
m. Merencanakan kegiatan kehumasan eksternal dan internal dengan mengikutsertakan
masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas pelayanan kesehatan sekitar rumah sakit,
dan pihak-pihak lainnya dalam merencanakan kebutuhan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan untuk masyarakat.
n. Menjamin rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan
obat berisiko termasuk vaksin yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari
penggelapan dan pemalsuan.
o. Menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mendukung kegiatan
operasional, manajerial, dan strategis rumah sakit.
p. Mengevaluasi praktek keprofesian yang berlangsung dalam pelayanan rumah sakit.
q. Mewakili Direksi dalam laporan pertanggungjawaban kinerja pelayanan,
pelaksanaan program peningkatan mutu keselamatan pasien dan keuangan rumah
sakit, sesuai prosedur.
r. Menyampaikan laporan kinerja rumah sakit kepada Kanwil Kes Sulsel/Dinas
Kesehatan Kabupaten dan Direksi PT.Citra Ratna Nirmala sesuai prosedur.
s. Memimpin rapat direksi / umum / koordinasi secara periodik atau sewaktu
diperlukan.
20
(5) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, direktur mempunyai wewenang:
a. Menetapkan kebijakan operasional dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
RS Fatima, antara lain penetapan Standar Prosedur Operasional (SPO), tingkat
persediaan barang dan perlengkapan, sesuai prosedur.
b. Mengusulkan perubahan anggaran tahunan RS Fatima dengan penambahan
maksimum 10%, dengan proposal alasannya.
c. Memberi pertimbangan untuk pemberian diskon biaya pasien atau diskon
pelayanan sampai maksimal 20%.
d. Mengusulkan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala tentang pengangkatan dan
pemberhentian Kepala Bidang dan Kepala Bagian di RS Fatima, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
e. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, Penanggung
Jawab dan Koordinator di RS Fatima, sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
f. Mengangkat dan memberhentikan Ketua Komite Medik.
g. Menetapkan penugasan klinis bagi setiap tenaga dokter/tim dokter ahli di RS
Fatima.
h. Mengusulkan perekrutan Dokter tetap sesuai kebijakan yang belaku kepada
Direktur PT. Citra Ratna Nirmala.
i. Merekrut dokter mitra, sesuai kebijakan yang berlaku.
j. Memberi kuasa kepada para Kepala Bidang dan Kepala Bagian dalam berbagai hal
secara terbatas.
k. Memberikan teguran / peringatan dan pujian kepada karyawan sesuai ketentuan
yang berlaku.
l. Mengusulkan, memberikan pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
untuk pengangkatan dan pemberhentian karyawan tetap dan kontrak sesuai
kebijakan.
m. Memberikan pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala untuk
pemberian diskon pelayanan lebih dari 20% sesuai kebijakan.
n. Menyetujui dan memutuskan pembelian inventaris RS di luar Rencana Anggaran
Biaya (RAB) atau keadaan darurat dengan nilai sampai dengan Rp. 5.000.000,
maksimal dalam 5 kali sebulan, sesuai kebijakan yang berlaku.
21
o. Memberikan pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala untuk
pembelian inventaris RS di luar Rencana Anggaran Biaya (RAB)/keadaan darurat
dengan nilai Rp. 50.000.000 sampai dengan Rp. 100.000.000 (maksimal 5 kali
dalam setahun).
p. Mengusulkan dan memberi pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
pembelian inventaris rumah sakit di luar Rencana Anggaran Biaya (RAB)/Keadaan
darurat dengan nilai dengan nilai di atas Rp. 500.000.000 sampai dengan Rp.
1.000.000.000.
q. Menyetujui renovasi dan pemeliharaan gedung di luar Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Rp. 5.000.000 sampai dengan Rp.10.000.000.
r. Mengusulkan dan memberi pertimbangan ke Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
mengenai renovasi dan pemeliharaan gedung di luar Rencana Anggaran Biaya
(RAB)/keadaan darurat dengan nilai Rp.10.000.000 sampai Rp. 50.000.000.
s. Mengusulkan ke Direktur PT. Citra Ratna Nirmala mengenai renovasi dan
pemeliharaan gedung diluar Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)/keadaan darurat
dengan nilai Rp. 50.000.000 sampai dengan Rp. 100.000.000.
t. Mengusulkan dan memberi pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
mengenai renovasi dan pemeliharaan Gedung diluar Rencana Anggaran Biaya
(RAB)/keadaan darurat dengan nilai Rp. 100.000.000 sampai dengan
Rp.500.000.000.
u. Mengusulkan dan memberi pertimbangan ke Direktur PT. Citra Ratna Nirmala
mengenai penetapan sistem penggajian dan kenaikan gaji karyawan termasuk
pejabat struktural di bawah level 2 (Kepala Ruangan, Kepala Instalasi dan
Koordinator).
v. Mengusulkan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala mengenai penetapan sistem
penggajian dan kenaikan gaji direktur rumah sakit.
w. Mengusulkan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala mengenai penyusunan
Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) rumah sakit dan PT. Citra Ratna Nirmala.
x. Mengusulkan dan memberikan pertimbangan kepada Direktur PT. Citra Ratna
Nirmala mengenai perjanjian dengan pihak eksternal untuk kerjasama operasional
pembelian alat.
22
y. Mengusulkan kepada Direktur PT. Citra Ratna Nirmala mengenai pengembangan
staf – pendidikan formal dan pendidikan non formal.
Pasal 23
Uraian Tugas, Tanggungjawab dan Wewenang Kepala Bidang Pelayanan Medik
dan Penunjang Medik
(1) Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang medik mempunyai tugas pokok
bertanggung jawab atas pelayanan medis dan penunjang medis di RS Fatima.
(2) Terlibat dalam merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk rumah sakit, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan
kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
(3) Bertanggung jawab untuk menjalankan misi rumah sakit membuat rencana pelayanan
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
(4) Membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas di
Intalasi Gawat Darurat, Kamar Operasi, Rawat Jalan, Laboratorium, Gizi, Rekam
Medis, Farmasi, dan Fisioterapi secara berdaya guna untuk tercapainya tujuan
organisasi.
(5) Melakukan koordinasi dan mendengarkan rekomendasi dari komite, tim, kepala bidang
dan kepala bagian lainnya yang ada di Rumah Sakit Fatima.
(6) Memonitor kegiatan pelayanan medis dan penunjang medis.
(7) Berkoordinasi dengan Direktur dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator mutu instalasi/unit kerja dan
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu.
(8) Menerapkan dan memantau pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di instalasi/unit kerja di bawahnya.
(9) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala
Bidang Medik dan Penunjang medik menyelenggarakan fungsi:
a. menyiapkan perumusan kebijakan teknis, pelaksanaan dan pelayanan administrasi
dan teknis di bidang pelayanan medis dan penunjang.
23
b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan Direktur
(10) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, Kepala Bidang Medik dan
Penunjang Medik mempunyai wewenang:
a. Meminta informasi dan petunjuk kepada Direktur
b. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur
c. Memberikan tugas dan petunjuk kepada bawahan.
d. Mengusulkan penambahan/penggantian/penghentian penggunaan peralatan di
bidang pelayanan medik dan penunjang yang tidak layak pakai lagi, sesuai
prosedur.
e. Menyetujui cuti dan lembur karyawan di bidang pelayanan medik dan penunjang,
sesuai prosedur.
f. Memberikan teguran / peringatan dan pujian kepada bawahan.
g. Menyetujui Permohonan Kebutuhan Barang sampai batas jumlah tertentu, sesuai
prosedur.
h. Mengusulkan dan mengevaluasi pelaksanaan SPO tindakan medik.
(11) Evaluasi/penilaian kinerja kepala ruangan, kepala instalasi, paling sedikit satu kali
setahun.
Pasal 24
Uraian Tugas dan Wewenang Kepala Bidang Keperawatan
(1) Kepala Bidang Keperawatan mempunyai tugas pokok bertanggung jawab atas
pelayanan keperawatan di RS Fatima.
populasi pasien untuk Rumah Sakit, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
(4) Membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas di
Instalasi Rawat Inap dan Asuhan Keperawatan serta pelayanan Pastoral Care secara
berdaya guna untuk tercapainya tujuan organisasi.
24
(5) Melakukan koordinasi dan mendengarkan rekomendasi dari komite, tim dan kepala
bidang dan kepala bagian lainnya yang ada di Rumah Sakit Fatima.
pasien di instalasi/unit kerja di bawahnya.
pasien.
(9) Melaksanakan pelayanan Pastoral Care di bagian perawatan.
(10) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala
Bidang Keperawatan menyelenggarakan fungsi:
a. menyiapkan perumusan kebijakan teknis, pelaksanaan dan pelayanan administrasi
dan teknis di bidang pelayanan keperawatan.
b. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang berhubungan dengan Bidang
Keperawatan dan yang diberikan oleh Direktur.
(11) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, Kepala Bidang Keperawatan
mempunyai wewenang:
a. Meminta informasi dan petunjuk dari Direktur.
b. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur.
c. Memberikan tugas dan petunjuk kepada bawahan.
d. Memberikan teguran / peringatan dan pujian kepada bawahan.
e. Mengusulkan penggantian/penghentian/penambahan penggunaan peralatan di
Bidang Keperawatan yang tidak layak pakai lagi, sesuai prosedur.
f. Menyetujui cuti dan lembur karyawan di Bidang Keperawatan, sesuai prosedur.
g. Menyetujui permohonan kebutuhan barang sampai jumlah tertentu, sesuai
prosedur.
h. Mengusulkan dan mengevaluasi pelaksanaan SPO Bidang Keperawatan
(12) Evaluasi/penilaian kinerja kepala bidang, kepala instalasi, kepala ruangan paling
sedikit satu kali setahun.
25
Pasal 25
Uraian Tugas dan Wewenang Kepala Bagian Keuangan dan Akuntasi
(1) Kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi mempunyai tugas pokok bertanggung jawab
memimpin, menyusun program, membina pelaksanaan, mengkoordinasikan,
mengawasi dan melaporkan kegiatan pelayanan keuangan dan akuntansi untuk
mencapai misi organisasi.
(3) Membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas di Sub
Bagian Keuangan, Sub Bagian Akuntansi dan Sub Bagian Pembelian.
pasien yang terdapat dalam indikator unit kerja bagian keuangan dan akuntansi.
(6) Merangkum, memeriksa, memperbaiki Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan dari
masing-masing unit keuangan di RS Fatima.
(7) Membantu Direktur dalam penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan RS
Fatima
(8) Menyusun draft tarif RS Fatima
(9) Memimpin pelaksanaan rencana kerja Bagian Keuangan dan Akuntansi serta
melaporkannya pada Direktur secara periodik.
(10) Mengevaluasi dan menyarankan perbaikan dalam sistem pengelolaan sumber dana
dan penggunaannya, Sistem Administrasi Keuangan, Sistem Registrasi Pasien,
Sistem Akuntansi, Sistem Pengganjian dan Upah, Sistem Perpajakan dan Sistem
Pembelian di RS Fatima.
(11) Mengevaluasi laporan-laporan keuangan dan akuntansi sementara, sesuai prosedur.
(12) Menyampaikan evaluasi tentang hubungan kerja sama dengan bank yang ditunjuk
rumah sakit.
(13) Menyarankan kebijakan kerjasama dalam bidang keuangan dan akuntansi dengan
institusi lain bila diperlukan.
26
(14) Melakukan studi kelayakan atas pembelian barang kapital diatas nilai tertentu, sesuai
prosedur.
(15) Mengadakan penilaian atas kinerja bawahannya secara periodik.
(16) Membina bawahannya dengan pengetahuan dan ketrampilan manajemen yang
dibutuhkan.
(17) Menyusun dan melaporkan kepada Direktur tentang Laporan Realisasi Anggaran RS
Fatima, secara periodik.
(18) Menyusun dan mengusulkan anggaran arus kas bagi RS Fatima, sesuai prosedur
yang berlaku.
(19) Menyusun Laporan Pertanggungjawaban, Realisasi Anggaran Bagian Keuangan dan
Perpajakan, sesuai prosedur
populasi pasien untuk rumah sakit, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
(21) Melakukan koordinasi dan mendengarkan rekomendasi dari komite, tim dan kepala
bidang dan kepala bagian lainnya yang ada di Rumah Sakit Fatima.
(22) Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang berhubungan dengan Bagian Keuangan dan
yang diberikan oleh Direktur RS Fatima.
(23) Dalam melaksanakan tugasnya kepala Bagian Keuangan dan Akuntansi mempunyai
fungsi:
a. Merancang dan menyarankan kebijakan-kebijakan operasional yang meliputi
pengelolaan sumber dana dan penggunaan dana, akuntansi, perpajakan serta
pengadaan barang / jasa untuk pelayanan RS Fatima.
b. Merancang dan menyarankan kebijakan teknis, pelaksanaan dan pelayanan
administrasi dan teknis di sub bagian keuangan, akuntansi dan pembelian
(24) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, Kepala Bagian Keuangan dan
Akuntansi mempunyai wewenang:
a. Meminta informasi dan petunjuk kepada Direktur
b. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur
c. Menyetujui pengeluaran uang (sampai jumlah tertentu) sesuai prosedur.
d. Menyetujui cuti dan lembur karyawan di Bagian Keuangan, sesuai prosedur.
27
e. Menetapkan dan mengevaluasi pelaksanaan SPO Bagian Keuangan
f. Meminta pertanggungjawaban bukti-bukti atas penerimaan dan pengeluaran uang
di RS Fatima, sesuai ketentuan yang berlaku.
g. Menyetujui Permohonan Kebutuhan Barang sampai jumlah tertentu, sesuai
prosedur.
h. Memberikan diskon kepada pasien sampai dengan jumlah tertentu, sesuai
kebijakan yang berlaku.
i. Memberikan tugas dan petunjuk kepada bawahan.
j. Memberikan teguran / peringatan dan pujian kepada bawahan.
k. Mengusulkan penambahan/ penggantian/ penghentian penggunaan peralatan di
Bagian Keuangan yang tidak layak pakai lagi, sesuai prosedur.
Pasal 26
Uraian Tugas dan Wewenang Kepala Bagian SDM, Diklat dan Umum
(1) Kepala Bagian SDM, Diklat dan Umum mempunyai tugas pokok memimpin,
menyusun program, membina pelaksanaan, mengkoordinasikan, mengawasi dan
melaporkan kegiatan pelayanan Bagian SDM, Diklat dan Umum untuk mencapai misi
organisasi.
(3) Menyusun program rencana kebutuhan tenaga sesuai formasi kebutuhan SDM,
membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas
administrasi SDM dan program pengembangan SDM untuk mencapai misi organisasi
kegiatan pelayanan administrasi kepegawaian dan penunjang medis di RS Fatima.
(4) Membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas di Sub
Bagian SDM dan Diklat, Sub Bagian SIMRS, Sub Bagian Humas/Marketing, dan Sub
Bagian Umum.
28
pasien yang terdapat dalam indikator unit kerja bagian SDM, Diklat dan Umum.
(7) Mengevaluasi dan menyarankan perbaikan dalam sistem penyediaan tenaga SDM yang
profesional, jasa dan barang penunjang umum demi penyelenggaraan pelayanan rumah
sakit.
(8) Mengembangkan hubungan kerja sama dalam memperoleh jasa pihak ketiga dalam
Bagian Umum.
(9) Mengevaluasi dan merekomendasikan jasa pihak ketiga dalam Bagian Umum.
(10) Memimpin pelaksanaan penyediaan sumber daya manusia (sampai batas di bawah
S1) untuk RS Fatima sesuai prosedur
(11) Mengendalikan permasalahan SDM dan Umum di RS Fatima, sesuai
kewenangannya.
(12) Membuat uraian tugas setiap sub bagian dan koordinator.
(13) Mengevaluasi tingkat keamanan di rumah sakit dan melaporkannya kepada Direktur
secara periodik.
(14) Mengendalikan penyediaan jasa Bagian Umum RS Fatima .
(15) Melaksanakan dan mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan administratif di Bagian
Umum dan SDM termasuk dalam perjalanan dinas, pengembangan SDM, fasilitas
kesehatan dan fasilitas lainnya, sesuai prosedur berlaku.
(16) Mengadakan penilaian atas kinerja bawahannya secara periodik.
(17) Menyusun Laporan Pertanggunganjawaban dan realisasi Anggaran Bagian Umum
dan SDM, sesuai prosedur.
(18) Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang berhubungan dengan Bagian SDM dan
Umum, dan yang diberikan oleh Direktur.
(19) Dalam melaksanakan tugasnya kepala Bagian SDM, Diklat dan Umum mempunyai
fungsi:
a. Merancang dan menyarankan kebijakan-kebijakan operasional serta menyiapkan
perumusan kebijakan teknis, pelaksanaan dan pelayanan administrasi dan teknis
di bidang pelayanan SDM, Diklat dan Umum.
b. Menyusun Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan untuk Bagian SDM dan Umum
RS Fatima, yang meliputi Kebutuhan di unit SDM dan unit Umum
29
(20) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, Kepala Bagian SDM, Diklat dan
Umum mempunyai wewenang:
a. Meminta informasi dan pengarahan dari Direktur.
b. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur.
c. Memproses penerimaan Karyawan sesuai prosedur.
d. Memproses rotasi, mutasi, demosi, promosi, kenaikan berkala/golongan karyawan
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
e. Menyetujui cuti dan lembur karyawan Bagian SDM dan Umum sesuai prosedur.
f. Memberikan tugas dan petunjuk kepada bawahan.
g. Memberikan teguran / peringatan dan pujian kepada bawahan.
h. Menetapkan dan mengevaluasi pelaksanaan Standar Operasional Prosedur di
Bagian SDM, Diklat dan Umum.
i. Mengusulkan pengeluaran uang sampai jumlah tertentu, sesuai prosedur, untuk
kegiatan Bagian SDM, Diklat dan Umum.
j. Menyetujui Permohonan Kebutuhan Barang sampai jumlah tertentu, sesuai
prosedur.
k. Memutuskan penggantian/ penghentian penggunaan peralatan di Bagian SDM dan
Umum yang tidak layak pakai lagi, sesuai prosedur.
l. Mengusulkan penambahan/ penggantian/ penghentian penggunaan peralatan di
Bagian SDM, Diklat dan Umum yang tidak layak pakai lagi, sesuai prosedur
Bagian Keempat
Rapat
Pasal 27
(1) Rapat rutin adalah rapat terjadwal yang diselenggarakan antara Direktur, pejabat
pengelola dan komite-komite dan pihak lain apabila dianggap perlu untuk membahas
pelaksanaan tugas pengelolaan rumah sakit.
(2) Rapat rutin diselenggarakan 1 (satu) minggu sekali.
(3) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat.
Pasal 28
(1) Rapat tahunan diselenggarakan 1 (satu) tahun
sekali. 30
(2) Dalam rapat sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan satu tahun.
Pasal 29
Rapat khusus diselenggarakan dalam hal yang bersifat khusus dan/atau hal yang
memerlukan koordinasi dan tindak lanjut segera yang tidak termasuk dalam rapat rutin dan
rapat tahunan.
Pasal 30
Setiap rapat pengelola rumah sakit selain dihadiri oleh Direktur juga dapat dihadiri
pihak lain yang ada di lingkungan rumah sakit atau dari luar rumah sakit apabila
diperlukan.
31
BAB IV
ORGANISASI PELAKSANA
Bagian Pertama
Instalasi/Unit Kerja
Pasal 31
(1) Guna melaksanakan kegiatan pelayanan kedokteran, pelayanan keperawatan dan
penunjang pelayanan kedokteran dan keperawatan dibentuk instalasi/unit kerja yang
merupakan unit pelayanan non struktural.
(2) Pembentukan dan perubahan instalasi/unit kerja didasarkan atas analisis beban kerja
dan/atau kebutuhan organisasi.
(3) Instalasi/unit kerja dipimpin oleh Kepala Instalasi/Kepala Unit yang diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur.
(4) Dalam melaksanakan kegiatan operasional pelayanan, Kepala Instalasi/Kepala Unit
wajib berkoordinasi dengan Bidang, Bagian dan Sub Bagian terkait.
(5) Kepala Instalasi/Kepala Unit dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga
fungsional dan/atau tenaga non fungsional.
(6) Pembentukan instalasi/unit kerja ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Pasal 32
(1) Kepala Instalasi/Kepala Unit Kerja mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan instalasi
kepada Direktur.
(2) Kepala Instalasi/Unit Kerja terlibat dalam pemilihan dan menetapkan indikator mutu
instalasi/unit kerja dan melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu.
32
Bagian Kedua
Kelompok Jabatan Fungsional Khusus
Pasal 33
(1) Kelompok jabatan fungsional khusus terdiri dari sejumlah tenaga fungsional yang
terbagi atas berbagai kelompok jabatan fungsional sesuai bidang keahliannya.
(2) Jumlah tenaga fungsional khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan analisis beban kerja dan/atau kebutuhan organisasi.
(3) Kelompok jabatan fungsional khusus bertugas melakukan kegiatan sesuai dengan
jabatan fungsional masing-masing.
(4) Jenis dan jenjang jabatan fungsional khusus diatur sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
33
BAB V
KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Bagian Pertama
Umum
Pasal 34
(1) Komite adalah organ rumah sakit yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang
terdiri dari Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, Komite Keperawatan, serta
komite lainnya yang dibutuhkan oleh rumah sakit.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur setelah
mendapat persetujuan dari Pemilik.
Pasal 35
(1) Tiap-tiap Komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai
dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur.
(2) Setiap komite akan dijabarkan dalam bagian tersendiri sesuai dengan fungsi dan
kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.
(3) Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara khusus dalam bab tersendiri
pada Buku Kedua Peraturan Internal Staf Medis.
34
Bagian Kedua
Satuan Pemeriksaan Internal
Pasal 36
(1) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah Satuan Pemeriksaan Internal Rumah Sakit
Fatima yang mempunyai tugas pokok dan fungsi melakukan pemeriksaan internal
rumah sakit.
(2) Pemeriksa internal rumah sakit adalah orang yang melaksanakan tugas pemeriksaan
internal terhadap penyelenggaraan, pengelolaan dan tanggung jawab pelayanan rumah
sakit dan keuangan rumah sakit dan bekerja atas nama SPI, diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur PT. Citra Ratna Nirmala.
(3) Pemeriksaan internal rumah sakit adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan secara
sistematis, independen, obyektif dan profesional melalui tahap proses identifikasi
masalah, analisis, dan evaluasi berdasarkan standar pemeriksaan internal rumah sakit,
untuk menilai kebenaran, kecermatan, kredibilitas, dan keandalan informasi mengenai
penyelenggaraan kegiatan pelayanan rumah sakit, pengelolaan dan tanggung jawab
keuangan rumah sakit, sesuai dengan tolok ukur yang telah ditetapkan secara efektif
dan efisien untuk kepentingan pimpinan dalam mewujudkan tata kelola
penyelenggaraan rumah sakit yang baik.
Pasal 37
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Satuan Pemeriksaan Internal bertanggung
jawab langsung kepada Direktur.
(2) Satuan Pemeriksaan Internal dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit.
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan rumah sakit.
e. Mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan rumah sakit.
f. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit.
35
(3) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberitahukan
secara tertulis kepada yang bersangkutan.
Pasal 38
(1) Tugas pokok Satuan Pemeriksaan Internal adalah melaksanakan pemeriksaan dan
penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan di rumah sakit agar dapat berjalan sesuai
dengan rencana dan ketentuan yang berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Satuan
Pemeriksaan Internal berfungsi:
a. Merancang sistem pemeriksaan dan sistem pengendalian internal.
b. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen operasional.
c. Memberikan pembinaan dan konsultasi tentang manajemen risiko terkait dengan
pengendalian internal.
d. Memastikan penyelenggaraan tata kelola yang baik.
e. Melakukan hubungan dengan Auditor Eksternal.
(3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2)
disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit
Fatima.
36
BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( MEDICAL STAFF BYLAWS )
PENDAHULUAN
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi
(high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance, dengan unsur
staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu
yang terjadi di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena
kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis di rumah
sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi
keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan
dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan
perumahsakitan.
Peraturan internal staf medis menjadi acuan mekanisme pengambilan keputusan oleh
komite medik, dan menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambil
sesuai dengan mekanisme yang ditentukan oleh peraturan internal staf medis. Selain itu,
peraturan internal staf medis juga menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan
yang diambil direktur rumah sakit yang mengambil keputusan sesuai dengan lingkup
tugasnya yang terkait dengan staf medis.
37
BAB VI
KETENTUAN UMUM
Pasal 39
Dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Rumah Sakit Fatima ini
yang dimaksud dengan:
1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
2. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
3. Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis,
yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, dapat melakukan kegiatan
keprofesian meliputi pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat secara purna waktu maupun paruh waktu di satuan kerja pelayanan di
Rumah Sakit, yang telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku.
4. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (Clinical
Appointment).
5. Penugasan Klinis (Clinical Appointment) adalah penugasan kepada seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf medis yang bersangkutan.
6. Tata Kelola Klinis yang Baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi
manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko
klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
7. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) atau kewenangan paraklinik sesuai
kemampun dan/atau kompetensinya.
38
8. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis yang telah diberikan.
9. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.
10. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
medis.
11. Staf Medis full timer adalah dokter yang bergabung dengan RS Fatima sebagai
pegawai tetap, berkedudukan sebagai sub ordinat yang bekerja untuk dan atas nama
12. Staf Medis Kontrak adalah dokter yang bergabung dengan RS Fatima sebagai staf
medis kontrak, berkedudukan sebagai sub ordinat yang bekerja untuk dan atas nama
39
BAB VII
TUJUAN
Pasal 40
Tujuan dari peraturan internal staf medis (medical staff Bylaws) di antaranya adalah:
(1) Memberikan landasan hukum bagi Komite Medik guna melaksanakan tugas dan
fungsinya dalam menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) di rumah sakit.
(2) Memberikan landasan hukum bagi Staf Medis agar dapat memberikan pelayanan
secara profesional.
(3) Memberikan landasan hukum bagi Mitra Bestari (Peer Group) dalam pengambilan
keputusan profesi melalui komite medik.
40
BAB XIII
KEWENANGAN KLINIS
(Clinical Previlege)
Bagian Pertama
Staf Medis
Pasal 41
(1) Staf Medis adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
yang melakukan tata laksana dan/atau berperan-serta secara langsung dalam tata
laksana pasien.
(2) Staf Medis dalam melaksanakan keprofesiannya wajib mengikuti Tata Kelola Klinis
(Clinical Governance) di tingkat Kelompok Staf Medik (KSM) dan tingkat rumah
sakit.
(3) Staf Medis bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Penunjang Medik melalui Ketua Kelompok Staf Medik (KSM).
(4) Untuk menjadi Staf Medis, seorang staf medis harus memenuhi persyaratan:
a. Kompetensi yang dibutuhkan.
b. Surat Tanda Registrasi (STR).
c. Surat Izin Praktik (SIP).
(5) Selain memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (4) staf medis harus
memiliki kesehatan jasmani dan rohani yang laik (fit) untuk melaksanakan tugas dan
tanggung-jawabnya serta memiliki perilaku, moral dan etik yang baik.
Bagian Kedua
Tugas, Fungsi dan Tanggung Jawab Staf Medis
Pasal 42
Tugas Staf Medis adalah:
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan,
pencegahan, dan pemulihan penyakit yang diderita pasien dengan pelayanan yang
berfokus pada pasien.
41
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/pelatihan
berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
kedokteran, panduan praktek klinik, manajemen resiko, keselamatan pasien dan
etika serta disiplin kedokteran yang sudah ditetapkan.
d. Menyusun dan mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinis.
Pasal 43
Fungsi Staf Medis Rumah Sakit Fatima adalah sebagai pelaksana pelayanan medis,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang pelayanan medis.
Pasal 44
Tanggung Jawab Staf Medis adalah:
a. Membuat dan mengevaluasi Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Medis.
b. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan Standar Profesi dan Standar Prosedur
Operasional.
c. Menaati tata tertib dan peraturan rumah sakit dengan penuh kesadaran pengabdian dan
tanggung jawab untuk kepentingan rumah sakit.
d. Menjalankan tugas yang diberikan oleh Ketua Kelompok Staf Medis atau manajemen
rumah sakit.
e. Menjalankan tugas jaga sesuai ketentuan rumah sakit.
f. Mengikuti acara ilmiah / konferensi yang diadakan di rumah sakit.
g. Melaksanakan pembuatan rekam medis yang baik, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
h. Mengajukan permohonan izin secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit bila
meninggalkan tugas rumah sakit, dengan menyebutkan alasan yang jelas.
i. Membangun dan membina kerjasama yang baik dengan sesama sejawat anggota SMF
dan pegawai lainnya di rumah sakit demi kelancaran pelayanan medis.
j. Senantiasa memelihara dan meningkatkan kinerja dan kompetensinya.
k. Menyimpan dan menjaga kerahasiaan data serta informasi yang berhubungan dengan
kegiatan usaha rumah sakit terhadap pihak lain yang tidak berwenang.
42
l. Menjaga dan memelihara sarana dan prasarana rumah sakit.
m. Berperan aktif menyusun perencanaan dan mendukung program-program rumah sakit
sesuai dengan tugas dan kewenangannya.
n. Segera melapor bila ada hal-hal yang diduga dapat berakibat tidak baik terhadap rumah
sakit.
Bagian Ketiga
Pembinaan dan Pengawasan Staf Medis
Pasal 45
(1) Pembinaan dan pengawasan merupakan tindakan korektif terhadap staf medis yang
dilakukan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi Kepala Bidang Pelayanan Medik
dan Penunjang Medik dan/atau Komite Medik.
(2) Pembinaan dan pengawasan terhadap staf medis meliputi pembinaan dan pengawasan
kewenangan klinis, kendali mutu, disiplin profesi, etika profesi.
(3) Pembinaan dan pengawasan kewenangan klinis, mutu profesi, disiplin profesi, etika
profesi dilakukan oleh Komite Medik.
(4) Pembinaan dan pengawasan mutu pelayanan dilakukan oleh Bidang Pelayanan Medik.
Pasal 46
Tata cara pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap staf
medis ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Keempat
Kelompok Staf Medis (KSM)
Pasal 47
(1) Staf Medik Fungsional (SMF) adalah kelompok profesional medik (dokter dan dokter
gigi) yang terorganisasi dan bertanggung jawab (accountable) tentang jasa-jasa asuhan
klinis yang diberikan kepada penderita.
43
(2) Kelompok Staf Medis (KSM) merupakan kelompok dokter yang berkerja di rumah
sakit baik sebagai dokter full timer (purna waktu ) maupun dokter part timer (paruh
waktu) yaitu dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis.
(3) Anggota Staf Medik dikelompokkan ke dalam masing-masing KSM sesuai dengan
profesi dan keahliannya.
(4) KSM terdiri dari minimal 2 (dua) dokter dengan Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Izin Praktik (SIP) yang sama.
(5) KSM yang kurang dari 2 (dua) dokter, dapat bergabung dengan Kelompok Staf Medis
lainnya.
(6) KSM RS Fatima terdiri dari dua (2) yaitu
a. KSM Bedah (Bedah, Kebidanan dan Kandungan, Gigi dan Mulut)
b. KSM Non Bedah (Penyakit Dalam, Saraf, Kulit dan Kelamin, Anak, Radiologi,
Patologi Klinik dan Umum)
(7) KSM dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 48
(1) Kelompok Staf Medis dipimpin oleh Ketua KSM.
(2) Pengangkatan dan pemberhentian Ketua KSM dilakukan oleh Direktur untuk masa
jabatan 3 (tiga) tahun dengan mempertimbangkan masukan atau usulan dari anggota
Kelompok Staf Medis.
(3) Ketua KSM bertanggung jawab kepada Direktur melalui Kepala Bidang Pelayanan
Pelayanan Medik dan Penunjang Medik.
Bagian Kelima
Tugas, Fungsi dan Tanggung Jawab Kelompok Staf Medis (KSM)
Pasal 49
Fungsi Kelompok Staf Medis adalah:
a. Mengatur kegiatan profesi.
b. Mengkoordinasikan pengembangan staf medis.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang sudah ditetapkan.
44
Pasal 50
Dalam menjalankan fungsinya, tugas dan tanggung jawab KSM :
a. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan Dokter baru di Rumah Sakit Fatima untuk mendapatkan
Surat Keputusan.
b. Melakukan evaluasi atas kinerja praktik Dokter berdasarkan data yang komprehensif.
c. Memberikan kesempatan kepada para Dokter untuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan.
d. Memberikan masukan melalui Ketua Komite Medik kepada Direktur mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan praktik kedokteran.
e. Memberikan laporan secara teratur sekali setiap bulan melalui Ketua Komite Medik
kepada Direktur dan/ atau Bidang Pelayanan Medik dan Penunjang tentang hasil
pemantauan indikator mutu klinik, evaluasi kinerja praktik klinis, pelaksanaan
program pengembangan staf, dan lain-lain yang dianggap perlu.
f. Melakukan perbaikan standar prosedur operasional serta dokumen-dokumen terkait.
Bagian Keenam
Mitra Bestari (Peer Group)
Pasal 51
(1) Mitra Bestari (Peer Group) merupakan sekelompok staf medis dengan reputasi dan
medis termasuk evaluasi kewenangan klinis.
(2) Staf medis dalam Mitra Bestari pada ayat (1) tidak terbatas dari staf medis yang ada di
rumah sakit, tetapi dapat juga berasal dari luar rumah sakit yaitu perhimpunan dokter
spesialis (kolegium) atau fakultas kedokteran.
(3) Direktur dapat membentuk panitia ad hoc yang terdiri dari Mitra Bestari sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) untuk menjalankan fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi,
maupun penegakan disiplin dan etika profesi di rumah sakit berdasarkan permohonan
Komite Medik.
45
Bagian Ketujuh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Pasal 52
(1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan staf medis yang diberikan
tugas khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan kepada pasien di rumah
sakit.
(2) Syarat DPJP adalah dokter purna waktu atau dokter paruh waktu yang diusulkan oleh
KSM terkait dan ditetapkan oleh Direktur.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan staf medis yang dapat menjadi DPJP
ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 53
(1) DPJP terdiri dari DPJP pada pelayanan gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap.
(2) DPJP pada pelayanan gawat darurat adalah staf medis yang bertugas pada Instalasi
Gawat Darurat saat itu.
(3) DPJP pada pelayanan rawat jalan adalah staf medis yang bertugas pada pelayanan
rawat jalan dan berdasarkan ketentuan yang diberlakukan.
(4) DPJP pada pelayanan rawat inap adalah staf medis yang bertugas pada pelayanan
rawat inap dan berdasarkan ketentuan yang diberlakukan.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur.
Bagian Kedelapan
Kewenangan Klinis
Pasal 54
(1) Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) adalah kewenangan untuk melaksanakan
pelayanan medik sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
(2) Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) seorang staf medis ditetapkan dengan
keputusan Direktur setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Medik.
46
(3) Penetapan kewenangan klinis (Clinical Previlege) oleh Direktur sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diberikan melalui penerbitan penugasan klinis (Clinical
Appointment).
(4) Tanpa kewenangan klinis (Clinical Previlege), maka seorang tenaga medis tidak dapat
menjadi anggota KSM dan bekerja di rumah sakit.
(5) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di Rumah sakit, meliputi :
a. kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b. kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege); dan
c. kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
(6) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis tertentu
diberikan dengan berpedoman pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra
bestari (peer group) profesi bersangkutan.
(7) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur berdasarkan pertimbangan Clinical
Appraisal (Tinjauan atau telaah hasil proses kredensial dan atau rekredensial) berupa
surat rekomendasi dari Komite Medik, dengan mengacu pada:
a. Standar Profesi dari organisasi profesi
b. Standar Pendidikan
c. Standar Kompetensi dari Kolegium
Pasal 55
Setiap dokter yang diterima sebagai staf medis rumah sakit diberikan kewenangan
klinis (clinical privilege) setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Medik, terkait
dengan:
a. Penentuan kewenangan klinik didasarkan atas jenis ijazah/sertifikat yang diakui oleh
masing - masing organisasi profesi.
b. Berdasarkan hasil kredensial subkomite kredensial di rumah sakit.
c. Dalam hal kesulitan menentukan kewenangan klinik maka Komite Medik dapat
meminta informasi atau pendapat dari mitra bestari.
47
Pasal 56
Kewenangan klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 akan dievaluasi terus-
menerus untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan, diperluas,
dipersempit atau bahkan dicabut.
Pasal 57
(1) Dalam hal menghendaki agar kewenangan klinisnya diperluas maka staf medis yang
bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Direktur dengan menyebutkan
alasan serta melampirkan bukti berupa ijazah/sertifikat pelatihan yang diakui oleh
organisasi profesi dan atau pendidikan yang dapat mendukung permohonannya.
(2) Sesuai dengan yang dimaksud pada ayat (1) maka Direktur akan meminta Komite
Medik untuk melakukan rekredensial.
(3) Direktur berwenang mengabulkan atau menolak permohonan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite Medik.
(4) Setiap permohonan perluasan kewenangan klinis yang dikabulkan dituangkan pada
penugasan klinis dalam bentuk Surat Keputusan Direktur dan disampaikan kepada
pemohon serta ditembuskan kepada Komite Medik.
(5) Apabila permohonan perluasan kewenangan klinis ditolak dituangkan dalam Surat
Pemberitahuan Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur dan disampaikan kepada
pemohon serta ditembuskan kepada Komite Medik.
(6) Dalam keadaan tertentu Direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis sementara
(Temporary Clinical Appointment) untuk dokter konsultan/dokter tamu yang
diperlukan sementara oleh rumah sakit.
(7) Direktur dapat memperluas, mempersempit, membekukan untuk waktu tertentu, atau
mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan
pertimbangan Komite Medik atau alasan tertentu.
(8) Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang
staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
Pasal 58
Dalam keadaan bencana alam, kegawatdaruratan akibat bencana massal, kerusuhan
yang menimbulkan banyak korban maka semua staf medis rumah sakit dapat diberikan
48
kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege) untuk dapat
melakukan tindakan penyelamatan di luar kewenangan klinis yang dimiliki, sepanjang
yang bersangkutan memiliki kemampuan untuk melakukannya.
49
BAB IX
PENUGASAN KLINIS
(Clinical Appointment)
Pasal 59
(1) Setelah melalui proses kredensial Direktur menerbitkan Surat Penugasan Klinis yang
menghimpun seluruh Kewenangan Klinis yang dimiliki oleh seorang Staf Medis.
(2) Kewenangan Klinis yang terhimpun dalam Surat Penugasan Klinis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan rekomendasi
yang diberikan oleh Komite Medik.
(3) Surat Penugasan Klinis hanya dapat diberikan kepada Staf Medis yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran/ Kedokteran Gigi Indonesia.
(4) Surat Penugasan Klinis di Rumah Sakit pada seorang Staf Medis hanya dapat
ditetapkan bila yang bersangkutan menyetujui syarat-syarat sebagai berikut :
a. Memenuhi syarat sebagai Staf Medis berdasarkan peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit
ini.
b. Menangani pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh Direktur
setelah mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit.
c. Mencatat seluruh pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
untuk menjamin agar rekam medis tiap pasien yang ditanganinya di rumah sakit
diisi dengan lengkap, benar dan tuntas dalam jangka waktu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
d. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar sehubungan
dengan pelayanan dan tindakan medis di rumah sakit dengan mengacu pada
Panduan Praktik Klinik (PPK), Clinical Pathway dan prosedur
operasional/manajerial/ administrasi yang berlaku di rumah sakit.
e. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan
dengan kewajiban terhadap masyarakat, kewajiban terhadap pasien, teman
sejawat dan diri sendiri.
f. Memperhatikan syarat-syarat umum praktik klinis yang berlaku di rumah sakit.
50
(5) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama 3 (tiga)
tahun.
(6) Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat diperbaharui sesuai dengan kompetensi dari anggota KSM setelah dilakukan
rekredensial oleh Komite Medik.
(7) Pemberian Penugasan Klinis ulang (Clinical Re-Appointment) dapat diberikan setelah
yang bersangkutan mengikuti prosedur Re-Kredensial dari Komite Medis.
Pasal 60
(1) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ayat (5) dapat berakhir
sebelum jangka waktu 3 (tiga) tahun dalam hal:
a. Izin praktik yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b. Kondisi fisik atau mental Staf Medis yang bersangkutan tidak mampu lagi
melakukan pelayanan medis secara menetap.
c. Staf Medis telah berusia 60 tahun namun yang bersangkutan masih dapat diangkat
berdasarkan kebijakan/pertimbangan Direktur.
d. Staf Medis tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam
kewenangan klinis (Clinical Privilege) atau kontrak.
e. Staf Medis ditetapkan telah melakukan tindakan yang tidak profesional, kelalaian,
atau perilaku menyimpang lainnya sebagaimana ditetapkan oleh Komite Medik.
f. Staf Medis diberhentikan oleh Direktur karena melakukan pelanggaran disiplin
kepegawaian sesuai peraturan yang berlaku.
g. Staf Medis diberhentikan oleh Direktur karena yang bersangkutan mengakhiri
kontrak dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan satu bulan
sebelumnya.
(2) Jangka waktu penugasan Staf Medis akan berakhir sesuai dengan ketetapan dan/atau
kontrak kerja yang berlaku (bagi tenaga kontrak, tenaga honorer, tamu dan konsultan).
(3) Pencabutan/pembatasan Kewenangan klinis yang tertuang dalam Surat Penugasan
Klinis dilakukan oleh Direktur dengan memperhatikan rekomendasi Komite Medis.
51
BAB X
KOMITE MEDIK
Bagian Pertama
Umum
Pasal 61
(1) Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk dengan Keputusan
Direktur.
(2) Komite Medik berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur.
(3) Komite Medik mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
(4) Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan bagi
Komite Medik untuk melaksanakan fungsinya.
Bagian Kedua
Susunan Organisasi, Tugas dan Kewenangan
Pasal 62
(1) Komite Medik dipimpin oleh seorang Ketua dan disebut sebagai Ketua Komite Medik
dengan susunan organisasi sebagai berikut:
a. Ketua;
b. Sekretaris dan
c. Sub Komite
(2) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari
staf medis.
(3) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf
medis.
(4) Sub Komite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu:
a. Subkomite Kredensial Staf Medis bertugas menapis profesionalisme staf medik.
b. Subkomite Mutu Profesi Medis bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medik.
52
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Medis bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medik.
(5) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan
sikap profesional, reputasi dan perilaku.
Pasal 63
(1) Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis dengan:
a. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis.
b. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat.
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis.
(2) Fungsi komite medik dalam melaksanakan tugas kredensial:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar wewenang klinik sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medik berdasarkan norma profesi yang berlaku.
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1) kompetensi;
2) kesehatan jasmani dan mental;
3) perilaku;
4) etika profesi.
c. Melakukan evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
d. Melakukan wawancara terhadap pelamar wewenang klinik.
e. Menilai dan memutuskan wewenang klinik yang adekuat.
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi wewenang
klinik kepada Direktur.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinik.
h. Merekomendasi pemberian wewenang klinik dan penerbitan surat penugasan
klinik.
(3) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi:
a. Melaksanakan audit klinik;.
53
b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medic.
c. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medik.
d. Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medik yang
membutuhkan.
(4) Fungsi Komite Medik dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku
profesi staf medik:
a. Membina etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Memeriksa staf medik yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Merekomendasi disiplin staf medik profesional di rumah sakit; dan
d. Memberikan nasihat /pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medik pasien.
Pasal 64
(1) Dalam melaksanakan tugas, Komite Medik berwenang:
a. Memberikan kewenangan klinis.
b. Menunjukkan rincian kewenangan klinis.
c. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinik.
d. Menolak Kewenangan Klinis Tertentu.
e. Melakukan perubahan/modifikasi Rincian Kewenangan Klinis.
f. Menindaklanjuti Audit Medik yang dilakukan oleh Subkomite Mutu Profesi Medis.
g. Melakukan pendampingan (proctoring) bagi Staf Medik.
h. Memberikan rekomendasi untuk Tindakan Disiplin.
i. Memberikan rekomendasi untuk Surat Penugasan Klinis.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana ayat (1) Komite Medik menyusun dan
membuat pedoman yang diperlukan untuk kemudian ditetapkan penggunaannya oleh
Direktur.
54
BAB XI
RAPAT
Pasal 65
(1) Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis
bukti (evidence-based).
(2) Keputusan sebagaimana pada ayat (1) diputuskan melalui Rapat Komite Medik dan
Sub Komite.
(3) Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat pleno.
(4) Rapat rutin adalah rapat yang memantau dan mengendalikan seluruh kegiatan komite
medik.
(5) Rapat khusus bertujuan untuk membahas dan memutuskan segala hal yang dianggap
perlu di luar rapat rutin dan dapat diselenggarakan setiap saat.
(6) Rapat tahunan bertujuan untuk melakukan evaluasi kinerja komite medik selama
setahun dan menetapkan kegiatan tahunan
(7) Hasil rapat dituangkan dalam risalah rapat.
Pasal 66
(1) Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah
pengurus komite medik ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.
(2) Bilamana rapat sudah dibuka secara resmi dan belum memenuhi kuorum maka rapat
ditunda selama 30 menit, selanjutnya rapat dinyatakan sah dengan tanpa
memperhatikan kuorum.
(3) Mekanisme jenis rapat dan pelaksanaan rapat diatur lebih lanjut dalam Pedoman Rapat
Pengambilan Keputusan Komite Medik.
55
BAB XII
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 67
(1) Tujuan Umum Sub Komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan pasien
dengan memastikan bahwa staf medik yang akan melakukan pelayanan medik di
Rumah Sakit Fatima memiliki kompetensi sesuai dengan white paper.
(2) Tujuan Khusus Sub Komite Kredensial adalah:
a. Memastikan staf medik yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di Rumah
Sakit Fatima.
b. Menyusun jenis-jenis wewenang klinik bagi setiap staf medik yang melakukan
pelayanan medik di Rumah Sakit Fatima sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran
Gigi Indonesia.
c. Memberikan masukan pada Komite Medik untuk merekomendasi penerbitan
penugasan klinik bagi setiap staf medik untuk melakukan pelayanan medik di
rumah sakit.
d. Menjamin terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medik dan institusi rumah
sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) lain rumah sakit.
Pasal 68
(1) Sub Komite Kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang
staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment) di rumah
sakit.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang direkomendasikan oleh dan bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Medik.
Pasal 69
Tugas dan wewenang Sub Komite Kredensial adalah:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok Staf Medis;
56
b. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian:
1) Kompetensi
2) Kesehatan fisik dan mental
3) Perilaku
4) Etika profesi
c. Mengevaluasi data Pendidikan Profesional Kedokteran Berkelanjutan (P2KB)
atau Pendidikan dan Pelatihan Profesionalisme Kedokteran Gigi Berkelanjutan
(P3KGB) tenaga medis.
d. Mewawancarai pemohon kewenangan klinis.
e. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik.
f. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik.
g. Memberikan rekomendasi kepada Komite Medik untuk melibatkan mitra bestari
(peer group) dalam hal melakukan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi,
kesehatan fisik dan mental, perilaku dan etika profesi terhadap staf medis dan
calon staf medis.
Pasal 70
Proses kredensial yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial meliputi elemen:
(1) Kompetensi:
a. Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
pemerintah dan lembaga yang berwenang
b. Kognitif/keilmuan
c. Afektif/attitude
d. Psikomotor/keterampilan
(2) Kompetensi fisik
(3) Kompetensi mental/perilaku
(4) Perilaku etis (ethical standing)
57
Pasal 71
(1) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai
dengan prosedur, dan terdokumentasi.
(2) Proses kredensial dapat dilakukan oleh Tim Mitra Bestari yang merupakan permintaan
dari Komite Medik melalui rekomendasi dari Sub Komite Kredensial.
(3) Setelah dilakukannya proses kredensial dilakukan Komite Medik akan menerbitkan
rekomendasi kepada Direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.
(4) Kewenangan klinis sesuai ayat (3) di atas diberikan dengan memperhatikan derajat
kompetensi dan cakupan praktik.
Pasal 72
(1) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis dalam hal:
a. Masa berlaku surat penugasan klinis (Clinical Appointment) yang dimiliki oleh staf
medis akan berakhir dalam 2 (dua) bulan.
b. Staf medis yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian terkait tugas dan
kewenangannya.
c. Staf medis yang bersangkutan diduga terganggu kesehatannya, baik fisik maupun
mental.
d. Staf medis yang bersangkutan diduga melakukan tindakan pelanggaran etika
profesi.
e. Staf medis yang bersangkutan telah menyelesaikan pendidikan profesi lanjutan.
(2) Dalam proses rekredensial Sub Komite Kredensial dapat memberikan rekomendasi :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah.
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi.
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi.
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(3) Subkomite kredensial wajib melakukan pembinaan profesi melalui mekanisme
pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang kewenangan klinisnya ditambah atau
dikurangi.
58
BAB XIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 73
Tujuan Sub Komite Mutu Profesi dalam menjaga mutu profesi medik adalah:
(1) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medik
yang berkualitas, kompeten, etis, dan profesional.
(2) Memberikan azas keadilan bagi staf medik untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan wewenang klinik (clinical privilege).
(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps).

(4) Memastikan kualitas asuhan medik yang diberikan oleh staf medik melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation).
Pasal 74
(1) Sub Komite Mutu Profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang
staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment) di rumah sakit
dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian Sub Komite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota yang direkomendasikan oleh dan bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Medik.
Pasal 75
Tugas dan wewenang Sub Komite Mutu Profesi adalah :
(1) Berperan menjaga mutu profesi medis dengan memastikan kualitas asuhan medis yang
diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), maupun evaluasi
kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation).
(2) Melakukan audit medis.
59
(3) Mengadakan pertemuan ilmiah internal Program Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan/ Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB)
bagi tenaga medis.
(4) Mengadakan kegiatan eksternal Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/
Program Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (P2KB/ P2KGB) bagi tenaga
medis rumah sakit.
(5) Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi tenaga medis yang
membutuhkan.
Pasal 76
(1) Audit medis yang dilakukan oleh Sub Komite Mutu Profesi adalah kegiatan evaluasi
profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri dari
kegiatan peer-review, surveillance dan asessment terhadap pelayanan medis di rumah
sakit.
(2) Hasil dari audit medis sebagaimana pada ayat (1) berfungsi:
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf
medis pemberi pelayanan di rumah sakit.
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi yang dimiliki.
c. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege).
d. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi
rincian kewenangan klinis seorang staf medis.
Pasal 77
(1) Sub Komite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis.
(2) Selain pertemuan ilmiah sebagaimana disebutkan pada ayat (1), Sub Komite Mutu
Profesi dapat pula mengadakan pertemuan berupa pembahasan kasus yang meliputi
kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
60
(3) Sub Komite Mutu Profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh Sub Komite Mutu Profesi yang
melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
(4) Sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian rumah
sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit
dari ikatan profesi.
(5) Sub Komite Mutu Profesi merekomendasikan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti
tahunannya.
(6) Setiap pertemuan ilmiah yang dilakukan harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian mutu profesi.
Pasal 78
(1) Pelaksanaan pendampingan (proctoring) dilakukan dalam upaya pembinaan profesi
bagi staf medis yang dijatuhi sanksi disiplin, pembatasan kewenangan klinis,
penambahan kewenangan klinis dan/atau permohonan pendampingan dari staf medis
yang bersangkutan dalam rangka peningkatan kewenangan klinis (clinical privilege).
(2) Komite Medik berkoordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan
(proctoring) tersebut.
(3) Staf medis yang akan memberikan pendampingan (proctoring) ditetapkan dengan
keputusan Direktur.
(4) Sub Komite Mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf
medis yang sedang mengalami sanksi disiplin / mendapatkan pengurangan
kewenangan klinis (clinical privilege).
(5) Semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring)
difasilitasi dan dikoordinasikan bersama Direktur terkait.
61
BAB XIV
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 79
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi pada Komite Medik Rumah Sakit Fatima
dibentuk dengan tujuan:
(1) Melindungi pasien dari risiko pelayanan staf medik yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinik (clinical
care).
(2) Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medik di rumah sakit.
Pasal 80
(1) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment) di
rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Pengorganisasian Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang direkomendasikan oleh dan bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik.
Pasal 81
Tugas Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi:
(1) Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
(2) Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit.
(3) Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
pelayanan medis pasien.
Pasal 82
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf
medis, antara lain:
(1) Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit.
(2) Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit.
(3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
62
(4) Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white paper) di
rumah sakit.
(5) Kode etik kedokteran Indonesia.
b. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik kedokteran
yang baik).
c. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
d. Pedoman pelayanan medik/klinik.
e. Standar prosedur operasional asuhan medis.
Pasal 83
(1) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua Sub
Komite Etik dan Disiplin Profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf medis atau lebih
dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa.
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur rumah sakit atau Direktur
rumah sakit terlapor.
(2) Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
(3) Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan
yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
Pasal 84
Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan dalam
bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan sebagainya yang dilakukan oleh unit
kerja rumah sakit terkait seperti bagian pendidikan dan penelitian, Komite Medik, dan unit
terkait lainnya.
Pasal 85
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada Komite Medik.
63
(2) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus etik
dan/atau disiplin profesi dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang
berkompetensi untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis maupun
disiplin profesi.
64
BAB XV
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
(CLINICAL GOVERNANCE)
Pasal 86
Guna melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) di rumah sakit maka
setiap Staf Medis berkewajiban untuk:
(1) Melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan
Klinis yang diberikan.
(2) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional yang sesuai dengan kebutuhan medis pasien.
(3) Melakukan konsultasi kepada dokter, dokter gigi, dokter gigi spesialis, dan dokter
spesialis lain dengan disiplin yang sesuai dengan kebutuhan pasien berdasarkan
indikasi medis.
(4) Merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan lain apabila ditemukan keterbatasan
kemampuan, sarana dan prasarana dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Pasal 87
(1) Dalam melaksanakan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis maka rumah sakit
wajib menyusun Kebijakan, Pedoman dan Standar Prosedur Operasional sesuai
dengan bidang tugas masing-masing.
(2) Seluruh aturan-aturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur.
65
BAB XVI
AMANDEMEN/ PERUBAHAN
Pasal 88
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) secara berkala sekurang-kurangnya
setiap 3 (tiga) tahun dievaluasi, ditinjau kembali, disesuaikan dengan perkembangan
profesi medis dan kondisi rumah sakit.
(2) Perubahan dilakukan dengan menambah pasal baru (Addendum) dan atau mengubah
pasal yang telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
(3) Addendum dan/atau Amandemen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
66
BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 89
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini berlaku 3 (tiga) tahun.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ditetapkan di Makassar
Pada tanggal 01 Maret 2018
Direktur PT. Citra Ratna Nirmala,
Sr. Anita Sampe JMJ, MAN
67

Tkrs 1 EP. 1.HBL RS Fatima1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tkrs 1 EP. 1.HBL RS Fatima1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN INTERNAL RUMAH

SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

RUMAH SAKIT FATIMA

Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang

Direktur PT. Citra Ratna Nirmala

Sr. Anita Sampe JMJ,MAN

: 1. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan

Sr. Anita Sampe JMJ, MAN

B. Tujuan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

C. Manfaat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).

(2) Deskripsi Logo sebagaimana disebut dalam ayat (1) adalah:

Evaluasi Kinerja Direksi

(2) Direksi dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya apabila:

(3) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps).

Sr. Anita Sampe JMJ, MAN

Anda mungkin juga menyukai