SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini:

Nama : ………………....................................
Umur : ………………....................................
Jenis Kelamin : ………………....................................
Pekerjaan : ………………....................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………....................................

Adalah : (diri saya sendiri/suami/anak/ibu*) Penanggung Jawab Pasien:

Nama : ………………....................................
Nomor RM : ………………....................................

Tempat/Tgl Lahir : ………………....................................

Jenis Kelamin : ………………....................................

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan Bahwa Bersedia dilakukan Pemeriksaan Swab PCR dan Pemeriksaan Lainnya Bila
Dibutuhkan dan Keluarga bersedia di Swab Antigen. Dan Bersedia Di Rawat di Perawatan Isolasi
Covid-19 Bila Hasil PCR Pasien Positif Tanpa Dijaga Pendamping/untuk anak di dampingi 1 Penjaga .

Demikian Pernyataan ini Saya Buat Dengan Sebenar – benarnya.

………………..,
………………………..

Mengetahui :

Saksi dari RS Perujuk Yang Membuat Pernyataan

……………………………………. …………………………………………
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Petugas RS.Perujuk
Nama dan Tanda Tangan