NO.

RM : ……………………………
NAMA :……………………………(L/P)
TGL LAHIR:……………………………

*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika

ada.

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN*)

TINDAKAN HEMODIALISIS

DPJP :
Nama pemberi informasi :
Nama penerima informasi :
N
O JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
Penyakit Ginjal Kronik (PGK/CKD) stadium V, Akut
1 Diagnosis (WD dan DD)    
Kidney Injury (AKI), Acute on CKD

2 Dasar Diagnosis   Anamnesa, Pemeriksaan Fisik , Laboratorium, EKG  

3 Tindakan Kedokteran Hemodialisis  

Hiperkalemia, Ensefalopati uremikum, Asidosis metabolic,

4 Indikasi Tindakan    
Edema paru, Overhidrasi, Azotemia
Darah dikeluarkan dari tubuh dan diedarkan oleh sebuah
mesin di luar tubuh, proses pencucian darah dilakukan
5 Tata Cara      
oleh tabung (dialiser) diluar mesin. Selama penyaringan
darah, terjadi peristiwa difusi dan ultrafiltrasi
Mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan akibat
6 Tujuan    
penurunan laju filtrasi glomerulus
Hipotensi, kram otot, moal, muntah, sakit kepala, kejang,
7 Resiko/Komplikasi     perdarahan, emboli udara, gatal, penurunan kesadaran,  
kematian
8 Prognosis     Ad bonam  

9 Alternatif & Risiko Transplantasi ginjal, Peritoneal Dialisi  

10 Lain-lain                  

Tanda tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau (………………………..……)
berdiskusi Nama Jelas

Tanda tangan Pasien/Keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga
pasien*) telah menerima informasi dari dokter
(………………………..……)
sebagaimana diatas dan telah memahaminya
Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu

Catatan :

Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pembuat penolakan adalah keluarga terdekat atau
wali.
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN*) TINDAKAN KEDOKTERAN
   
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________  
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN*) untuk dilakukan tindakan ________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.  
   
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat  
Persetujuan / penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh
dokter.  
   
________________, tanggal ______________, pukul _________  
   
Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas
   
   
   
(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)
 *) coret yang tidak perlu