“Keamanan dan Kenyaman Pasien Kami Utamakan” RM 7/RSWH/2022/REV 01

No. RM :
PERSETUJUAN Nama :
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Lahir :

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi /DPJP

Pasien / Keluarga

Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………………………………………....telah DPJP

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(…………………….)
Nama terang dan TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien………………………………………………………… Pasien/Keluarga
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan telah
memahaminya. (…………………….)
Nama terang dan TTD

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
Alamat :………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

……………………………………………………………………………………......………………Terhadap saya/…………………………….………..
saya* bernama…………………………………........................................…., umur.……….tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga bertanggung jawab penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai persetujuan dari nasehat medis yang telah diberikan.
Demikian surat pernyataan pesetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Badung , …………………………………….

Yang menyatakan Saksi I Saksi II Saksi III

( Saksi dari Keluarga) ( Dokter) (Perawat/Bidan)

(……………………………) (………………………………) (………………………………) (……………………………)

Nama terang dan TTD Nama terang dan TTD Nama terang dan TTD Nama terang dan TTD