No.

RM

PT. PROMEDIKA Nama Pasien L/P

Rumah Sakit ProMEDIKA Pontianak
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/pemberi persetujuan

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )

1 Diagnosis dan Dasar Diagnosis

2 Kondisi Pasien
Tindakan anestesi dan sedasi yang
3
diusulkan
4 Tata Cara dan Tujuan Tindakan

5 Manfaat dan risiko tindakan

6 Nama orang mengerjakan tindakan

7 Kemungkinan alternatif tindakan

8 Prognosis dari tindakan

Kemungkinan hasil yang tidak
9
terduga/komplikasi/kecacatan/kematian
Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
10
tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta
memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ttd. Dokter )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana yang sudah diterangkan
tersebut diatas dan telah memahaminya.
(ttd. Pasien/kel)

PENOLAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini, nama …………………………………………. Umur………………………. tahun
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan …………………………………...........................................
Terhadap saya / ……………………………. saya, yang bernama………………………………………..............................
Tgl.lahir…………………… Alamat ……………………………………………………………………………………………….
Dirawat di …………………………………………………… No. RM : …………………………………………………............
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari atas keputusan yang telah saya ambil ,oleh karena itu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Pontianak, ……………………….. Jam: ……… WIB
Yang Menyatakan Pasien / Wali Saksi 1 Saksi 2

( ……………………………………) ( ……………………………………) ( ……………………………………)

TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas

CATATAN :
* Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat
* Saksi 1 : saksi dari petugas Rumah Sakit
* Saksi 2 : saksi dari anggota keluarga pasien yang lain
RM 43 B