PERSETUJUAN TINDAKAN BERESIKO TINGGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis ( WD dan DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Tindakan

6 Tujuan Tindakan

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta
memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ttd. Dokter )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah
memahaminya.
( ttd. Pasien )
PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini, nama …………………………………………. Umur……………………tahun

Alamat ……………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………………..........................Terhadap
saya / ……………………………. saya, yang bernama……………………………………Tgl.lahir……………………
Alamat ………………………………………………………………………………………………..................................
Dirawat di …………………………………………………No. RM : ………………………………………………….
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Pontianak, ……………………… Pukul : …………WIB

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

( ………………………………) ( ………………………………) ( …………………………)

No. RM

CATATAN : Nama Pasien

Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
Tanggal Lahir adalah wali/keluarga terdekat
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada