INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Dokter :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF ( √ )
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan medis
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara tindakan
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi

9. Prognosis
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan ini bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Pemberi informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah me nerima informasi sebagaimana diatas yang telah saya Penerima informasi
beritanda centang ( √ ) atau paraf disebalah kanannya dan telah memahami informasi tersebut.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………….

Umur / Kelamin :………………Tahun /…………………….

Alamat :…………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *OrangTua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali/*Saudara

/*Pengantar dari :

Nama :……………………………………………

Umur / Kelamin :………………Tahun /……………………

Alamat :……………………………………………

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Wongsorejo…………………………………………

Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan

(……………………………) (………………………………) (………………….……………)