No.

RM
Nama
Tgl. Lahir

RS THT PROF NIZAR

: ...............................................
: .................................................
: ..................................................

INFORMASI TINDAKAN PEMBIUSAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN PEMBIUSAN
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi

1. Nama:
2. Nama:

No JENIS
INFORMASI

ISI INFORMASI

Diagnosis kerja/
Status Fisik ASA
Diagnosis Banding

Dasar Diagnosis

Klinis:
Radiologi:

Tindakan
Kedokteran

Anestesi/Pembiusan
1. umum :
intubasi
2. regional:
Spinal

TTD PASIEN/
KELUARGA

Laboratorium:
EKG:
LMA
Epidural

FM
TIVA
Blok perifer

Tata cara tindakan

Indikasi dan tujuan Memfasilitasi operasi, menghilangkan rasa sakit saat

operasi

Resiko

shock
operasi

Komplikasi

1. bius umum
sistem pernafasn: kejang dan penyempitan jalan nafas,
kekurangan kadar o2 dalam darah, kekurangan atau
kelebihan co2 dalam darah, aspirasi penumonia/ masuknya
isi lambung kedalam saluran nafas/ paru
jantung dan pembuluh darah: tekanan darah turun, tekanan
darah naik, gangguan irama jantung sampai henti jantung.
Sistem saraf: kejang, bangunlambat, trauma saraf tepi
tindakan laringoskopi (intubasi (gig patah, luka mulut,
pendarahan)
suhu tubuh naik/ turun
efek merugikan obat dan alergi (syok anafilaktik sampai
meninggal dunia)
cedera akibat posisi saat operasi
muntah
perut kembung
tenggorokan serak

henti jantung

meninggal dunia di meja

2. bius regional: spinal/ epidural

komplikasi segera : penurunan tekanan darah, anestesi
spninal total (penurunan kesadaran, penurunan denyut
jantung, nafas berhenti), reaksi toksik (kejang, henti
jantung), reaksi alergi (syok anafilaktik sampai meninggal)
komplikas lanjutan: nyeri kepala cekot-cekot, nyeri
punggung, tidak bisa berkemih, infeksi, cedera saraf,

pendarhan

Prognosis

Alternatif tindakan

10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelasdan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdikusi

Pemberi Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah

menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya

Penerima informasi

penerima informasi

(..............................)

(..............................)

(..........................................)
tanda tangan dan nama lengkap

tanda tangan dan nama lengkap tanda tangan dan nama lengkap

RS THT PROF NIZAR

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

: ...............................................
: .................................................
: ..................................................

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Yang bertanda tangann dibawah ini saya:
Nama
: ........................................
Umur/ Jenis kelamin : .........................................................................../
Laki-laki
Perempuan
Alamat
: .............................................................................
.............................................................................
Dengan ini, saya (selaku pasien/ ayah/ibu/anak/suami/istri) dengan ini memberikan persetujuan
atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan oleh dokter ahli anestesi
dr........................................................................................................ Ataupun rekannya yang
mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini.
Terhadap pasien Rumah sakit THT PROF NIZAR Jakarta
Nama
: ........................................
Umur/ Jenis kelamin : .........................................................................../
Laki-laki
Perempuan
Alamat
: .............................................................................
.............................................................................
Saya juga memeberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan.
Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui semua
resiko, tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan
saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya. Dan saya menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan dari tindakan anestesi ini terdapat
pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Jakarta,
tanda tangan pasien

jam :

nama lengkap
tanda tangan saksi pertama (dari keluarga)
nama lengkap

Tanda tangan wakil/ wali

nama lengkap
hubugan dengan pasien
bila pasien berusia dibawah 17/21 tahun atau
tidak dapat memberikan persetujuan karena
alasan lain*, pihak rumah sakit dapat
mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanta
tangan kepada orang tua, pasangan, saudara,
atau wali dari pasien
*alasan lain

Tanda tangan saksi kedua (dari pihak rumah

sakit)

Tanda tangan dokter

nama lengkap

nama lengkap

RS THT PROF NIZAR

No. RM
Nama
Tgl. Lahir

: ...............................................
: .................................................
: ..................................................

PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN

Yang bertanda tangann dibawah ini saya:
Nama
: ........................................
Umur/ Jenis kelamin : ........................................................................./
Laki-laki
Perempuan
Alamat
: .............................................................................
.............................................................................
Dengan ini, Selaku pasien/ Ayah/ ibu/ anak/ suami/ istri dengan ini menyatakan penolakan untuk
dialkukan tindakan pembiusan dengan alasan.................
terhadap pasien rumah sakit THT PROF NIZAR Jakarta
Nama
: ........................................
Umur/ Jenis kelamin : ........................................................................./
Laki-laki
Perempuan
Alamat
: .............................................................................
.............................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi
dan kemungkinan akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan pembiusan tersebut. Saya
bertanggung jawab secara penuh segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan pembiusan tersebut
Jakarta,
tanda tangan pasien

jam :

nama lengkap
tanda tangan saksi pertama (dari keluarga)
nama lengkap

Tanda tangan wakil/ wali

nama lengkap
hubugan dengan pasien
bila pasien berusia dibawah 17/21 tahun atau
tidak dapat memberikan persetujuan karena
alasan lain*, pihak rumah sakit dapat
mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanta
tangan kepada orang tua, pasangan, saudara,
atau wali dari pasien
*alasan lain

Tanda tangan saksi kedua (dari pihak rumah

sakit)

Tanda tangan dokter

nama lengkap

nama lengkap