RM.2.

No. RM : ..............................
RSIA NORFA HUSADA Nama Pasien : ..................... Lk/Pr
Tanggal Lahir : ..............................
FORMULIR INFORMED CONSENT (tempelkan stiker pasien jika tersedia)

TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Infrormasi / Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis
2. Tindakan Operasi
3. Tindakan Pembiusan □ Umum □ Lokal □ Spinal
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternative dan Risiko
11. Pemberian obat analgesik pasca tindakan
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.
(............................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda tangan/ paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya. (.............................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalahh wali atau keluarga
terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

I. PERSETUJUAN
Bersama ini saya: .......................................... (Dokter yang melakukan preoperasi) meminta persetujuan dan wewenang
untuk melakukan pembiusan umum / spinal / epidural / local anesthesia / peripaeral nerve block untuk prosedur pembedahan
/ pengobatan.
Adapun alternative untuk pembiusan ini adalah: ................................................................................................

II. RISIKO DAN METODE ALTERNATIF

1. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu pelayanan tim (termasuk dokter dan penata
anestesi) dan bahwasanya anastesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan dibawah pengawasan: dr
....................................... SpAn. (dokter yang melakukan anaestesi).
2. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spcsialis anaestesi bahwa jenis pembiusan apapun
yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi
termasuk tekanan darah, reaksi obat, (alergi) henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan syaraf bahkan
kematian, saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lain yang juga mungkin dapat terjadi.
3. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek kedokteran, bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dan
saya menyadari tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan tindakan
medis termasuk pembiusan.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat - obatan yang saya dapat sebelum prosedur pembedahan dan pembiusan
dapat saja menimbulkan komplikasi bagi pembiusan dan pembedahan, oleh karena itu sudah menjadi kewajiban dan
tanggungjawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter semua obat - obatan yang saya minum tennasuk
Aspirin, kontrasepsi, obat - obatan flu, marijuana kokain dan lain - lain.
5. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, dan meyetujui pembuatan tentang kegiatan yang akan dilakukan
termasuk kemungkinan komplikasi - komplikasi yang mungkin terjadi, oleh sebab itu saya menyatakan mengerti isi
dan menerima persyaratan yang tercantum.

III. KOMPLIKASI, KONDISI, YANG TAK TERDUGA DAN HASIL YANG DIPEROLEH
Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak
didiskusikan sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tindakan
tersebut ada kemungkinan timbulnya kondisi - kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan -
tindakan perluasan operasi yang berhubungan dengan operasi yang dilakukan, untuk itu saya rnenyetujui
dilakukannyatindakan tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji - janji
yang diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil dari segala tindakan dan atau perawatan.
Bila pasien dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak dapat menanda tangani
surat di atas, Pihak RS dapat mengambil kebijaksanaan dengan mcmperoleh tanda tangan dari orang tua, suami / istri,
anggota keluarga terdekat atau wali dari pasien.
Jelaskan alasan lainnya : .......................................................................................................................................
Saya orang tua / suami / istri / keluarga terdekat / wali (coret yang tidak perlu) dari Pasien : ............................
* Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menanda tangani persetujuan tindakan ini atas nama pasien tersebut.
* Telah membaca, memahami dan menerima semua informasi pada lembar persetujuan ini.
* Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang tindakan tersebut.

Bangkinang , .........../............./20.....

Disetujui oleh pasien/ Saksi I Saksi II

Yang menyatakan* Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit

Materai 6000

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI / SEDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama : ................................... (L/P)*, Tanggal Lahir : ..................
alamat : ...................................................................................................................., dengan ini menyatakan
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN tersebut terhadap :

: ..................................
Nama Lk/Pr Tanggal Lahir : ....................
No. Rekam Medis : ..................................
Alamat : .......................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala
akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Bangkinang, ....... / ....................... /

............. Jam : ....... WIB
Saksi I Saksi II
Yang Menyatakan
Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit

(..................................) (...................................) (...................................)

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

* Coret yang tidak perlu