SURAT PERNYATAAN

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Usia : .................................... tahun (L / P )
Alamat : ..........................................................
Mewakili pasien / keluarga menyatakan telah MENGERTI tentang tindakan medis yang akan
di berikan dan MENYETUJUI tindakan medis yang akan dilakukan
berupa ........................................................ atas pasien :
Nama : ..........................................................
Usia : .................................... tahun (L / P )
No. Rekam Medis : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Setelah diberikan penjelasan dan pengertian oleh dokter pemeriksa / paramedis, tentang
tindakan ....................................................... , akibat dari tindakan yang bisa
ditimbulkan ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................., saya mengerti dan menyetujui serta tidak akan menuntut secara hukum apabila
terjadi hal – hal tersebut diatas.

Sumedang, ..................................
Mengerti, Menyetujui Dokter Pemeriksa / Paramedis

(..................................) (..................................) (..................................)

Saksi I (Pasien) Saksi II ( Tenaga Medis)

(....................................) (..................................)
.0.