DOKUMENTASI

PRAKTIK DOKTER
GIGI
KLINIK INSANI MEDIKA
drg. Akhfa Muntaha Anggraini

DESA KECAPI RT 036 RW 007

KECAMATAN TAHUNAN

KABUPATEN JEPARA JAWA TENGAH

59429
I. DOKUMENTASI LUAR

Gambar 1. Halaman Depan

Gambar 2. Meja Pendaftaran Pasien Gambar 3. Tempat Cuci Tangan Diluar
Gambar 4. Ruang Tunggu Pasien

Gambar 5. Toilet
II. DOKUMENTASI RUANG PRAKTIK DOKTER GIGI

Gambar 6 Ruang Periksa

 Gambar 7. Dental Unit

Gambar 8. Meja Konsultasi

III. DOKUMENTASI SARANA PENUNJANG PRAKTIK

Gambar 9. Lemari Alat dan Bahan

Gambar 10. Vacuum Aerosol Gambar 11. Air puir fier

 Gambar 12. Exhaust Fan Gambar 13. Kompresor

Gambar 14. Tabung Oksigen Gambar 15. Wastafel, tempat Sampah Medis dan
Non Medis
 Gambar 16. APAR

Gambar 17. Sterilisator

IV. DOKUMENTASI ALAT DAN BAHAN
a
V. ADMINISTRASI PENUNJANG PRAKTIK

Gambar 27. Kartu Pasien

Gambar 28. Kuitansi

Gambar 29. Buku Register Medik
 KLINIK
INSANI MEDICA
JL. R.M.P Sosro Kartono No. 43 Kecapi RT 36 RW 07 Tahunan Jepara Telp. 0291-594354

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................................................................................
Tanggal Lahir :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
No. Identitas :....................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhgnya telah memberikan:
PERSETUJUAN
Untuk di lakukan tindakan kedokteran :
Terhadap Diri Saya Sendiri / Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Wali / Saudara *, dengan :
Nama :....................................................................................................
Tanggal Lahir :....................................................................................................
No. Rekam Medis :....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Poli :....................................................................................................
Saya memahami perlu dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin ditimbulkan. Tidak ada unsur paksaan fisik maupun
psikis dan tidak akan melakukan tuntutan macam apapun.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada Tuhan.

Jepara,

Saksi Pemberi Pernyataan

 KLINIK
INSANI MEDICA
JL. R.M.P Sosro Kartono No. 43 Kecapi RT 36 RW 07 Tahunan Jepara Telp. 0291-594354

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Nomor:

Kepada Bagian : Poli ...............................................................................................................................

Mohon dilakukan pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

No.RM : ...........................................................................................................
Nama :....................................................................... Umur :.......................th
Alamat :.............................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................... Jenis Kelamin : Lk/Pr
No. Jaminan Kesehatan :.............................................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
1. Diagnosa : ...........................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Obat/tindakan yang :.............................................................................................................
telah diberikan ..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Perawatan yang dibutuhkan :.............................................................................................................
 KLINIK
INSANI MEDICA
JL. R.M.P Sosro Kartono No. 43 Kecapi RT 36 RW 07 Tahunan Jepara Telp. 0291-594354

SURAT RUJUKAN
Nomor :.................................

Kepada Yth. : ........................................................................................................................................

Rumah sakit :.........................................................................................................................................

Mohon dilakukan pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

No.RM : ...........................................................................................................
Nama :....................................................................... Umur :.......................th
Alamat :.............................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................... Jenis Kelamin : Lk/Pr
No. Jaminan Kesehatan :.............................................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan sementara sbb :
1. Keluhan utama : ...........................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Laboratorium :.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Diagnosa :.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
4. Obat/tindakan yang :.............................................................................................................
telah diberikan ..............................................................................................................
..............................................................................................................
5. Keterangan lain :.............................................................................................................