SURAT PERNYATAAN

:.........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Umur :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa pasien yang dirawat bukan pengguna
BPJS Kes / Jamkesmasda. Jika dikemudian hari kami mengajukan permohonan pembuatan
kartu BPJS Kes / Jamkesmasda, maka perhitungannya sesuai peraturan yang berlaku.

Jepara, 20

Yang membuat pernyataan

(.......................................)