Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENATA ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .............................................................................................................
Nomor STRPA : .............................................................................................................
Tanggal berlaku STRPA : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melakukan catatan pekerjaan dan akan disimpan minimal lima
tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan persyaratan
permohonan izin.

Bandung, ........................ 20....


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai