SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PEMILIK TANAH UNTUK MELEPASKAN HAK

ATAS TANAHNYA KEPADA PEMOHON IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………........……...............

Alamat : ………………...……………………………….......
………............................................................................
.................. ..................................................................
...................

Selaku pemilik tanah berdasarkan bukti kepemilikan tanah sebagai berikut :

1. .............................................................., luas .................. m 2

2. .............................................................., luas .................. m 2
3. .............................................................., luas .................. m 2
4. dst

Dengan ini menyatakan bersedia untuk melepaskan hak atas tanah sesuai
ketentuan yang berlaku kepada ................................. selaku pemohon izin lokasi
untuk pembangunan .........................................

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergnakan sebagaimana

mestinya.

Bandung, ………………………………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai

6000

……………………………………………………..

(Tanda tangan dan nama jelas)