Nomor : ................................................................

Lampiran : ................................................................
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama Tolitoli
Di Tolitoli

Berkenaan dengan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 30/PJ/2009 tentang
Tata Cara Pemberian Pengecualian dari Kewajiban Pembayaran atau Pemungutan Pajak
Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : ........................................................................................................................

NPWP : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan dengan data Objek Pajak
sebagai berikut :
NOP : ...............................................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : ...............................................................................................
...............................................................................................
dengan alasan : orang pribadi yang mempunyai penghasilan di bawah
Penghasilan Tidak Kena Pajak yang melakukan pengalihan hak
atas tanah dan/atau bangunan dengan jumlah bruto
pengalihannya kurang dari Rp60.000.000,00 (enam puluh juta
rupiah) dan bukan merupakan jumlah yang dipecah-pecah
Untuk kelengkapan permohonan SKB, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Fotokopi SPPT PBB Tahun 20......
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi NPWP
4. Surat Pernyataan berpenghasilan di bawah PTKP dan jumlah bruto pengalihan hak atas tanah
dan/atau bangunan kurang dari Rp60.000.000,00
5. .................................................................................................................................................
6. .................................................................................................................................................
7. .................................................................................................................................................
8. .................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

........................., ……………….20….
Pemohon

…………………………….
 SURAT PERNYATAAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK DAN
JUMLAH BRUTO PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp 60.000.000,00 (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
a. saya mempunyai penghasilan di bawah Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) sesuai ketentuan
yang berlaku; dan
b. telah melakukan pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan dengan jumlah bruto pengalihan
kurang dari Rp 60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah) dan bukan merupakan jumlah yang
dipecah-pecah dengan data Objek Pajak sebagai berikut:

NOP : ............................................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : ............................................................................................
............................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

........................., ……………….20….

METERAI

6000

………………………….
 SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN TRANSAKSI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp 60.000.000,00 (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................................
NPWP : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
a. saya telah mengalihkan tanah dan/atau bangunan milik saya kepada Sdr/i. ..................................
dengan nomor KTP ............................................... selaku pembeli;
b. nilai pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan dengan jumlah bruto pengalihan (harga jual)
sebesar Rp........................................,00 (.............................................................................rupiah)
dan bukan merupakan jumlah yang dipecah-pecah sesuai data berikut:
NOP : …..........................................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : …..........................................................................................
…..........................................................................................
dengan rincian:
Luas Tanah Semula: ....................... m2; Luas Tanah Dialihkan: ....................... m2;
Luas Tanah Sisa: ....................... m2
Luas Bangunan Semula: ....................... m2; Luas Bangunan Dialihkan: ....................... m2;
Luas Banguan Sisa: ....................... m2;
c. pengalihan tanah dan/atau bangunan tersebut telah dibayar sebesar Rp............................,00
sehingga terdapat kekurangan pelunasan dari pembeli sebesar Rp............................,00;
d. nilai pengalihan atau penjualan yang saya laporkan adalah benar sesuai harga transaksi
yang kami sepakati antara saya selaku penjual dengan Sdr/i ..................................................
selaku pembeli;
e. transaksi pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan karena jual beli ini dilakukan di
hadapan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) / Notaris .................................................; dan
f. jika dikemudian hari terdapat data, informasi, atau keterangan yang menunjukkan bahwa
atas perbuatan hukum yang kami lakukan tidak sesuai dengan fakta/kenyataan yang
sebenarnya, saya bersedia melunasi pajak terhutang beserta sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

........................., ……………….20….

METERAI

6000

………………………….