PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA KOKOBUKA
Alamat : Jl …………….. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

Nomor : 140 / /Kades / 2019

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : NI LUH SUW
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan kepada :

N a m a : WITA ZULFA ZAIN

Tempat Tanggal lahir : Kokobuka,06 Juni 1992
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perenpuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Kokobuka Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Kokobuka Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar tergolong
Keluarga yang berpenghasilan rendah dan atau Rumah Tangga Miskin ( RTM ) yang berhak
untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana perlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Kokobuka

Pada Tanggal : 10 Januari 2019
.KEPALA DESA Kokobuka

BAHARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

S U R A T K E T E R A N G A N MISKIN
Nomor : 140 /04.45/Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol
dengan ini menerangkan kepada :

N a m a : DETY RAHMAWATI S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Boilan,08 Juni 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tertuang dalam surat
Keterangan ini adalah masyarakat Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol. Dan dengan
ini di terangkan bahwa yang bersangkutan adalah masyarakat yang miski/Tidak mampu yang
wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial dan bantuan dari pemerintah.

Surat Keterangan ini di buat dengan dasar yang sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagai
mana Perlunya

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

-
Dikeluarkan Di : Desa Boilan
Pada Tanggal : 16 Mei 2018

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA MANIALA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140 / /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Maniala Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

N a m a :
Tempat Tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa yang tersebut diatas adalah Ahli waris
dari Pemilik Kartu Perlindungan Sosial ( KPS ) An.WAITO yang mana pemilik kartu
sesungguhnya telah meninggal Dunia.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

-
Dikeluarkan Di : Desa Boilan
Pada Tanggal : 14 Mei 2015

KEPALA DESA BOILAN

SALMUN D . S.Sos
Nip.`19790719 200701 201
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

Nomor : 140 /……… / Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

Nama : KADEK SUKERTINI

Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 12 Pebruari 1999
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Adalah benar Ibu kandung dari seorang anak :

N a m a : NI KETUT KERTIANING
Tempat Tanggal lahir : Bali, 01 Juli 1972
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dan diterangkan bahwa yang bersangkutan adalah termasuk keluarga yang tidak mampu
/miskin yang berpenghasilan rata-rata Rp.1.000.000 ( Satu Juta Rupiah ) Perbulan atau tidak
menentu dan wajib untuk mendpatkan perlindungan sosial.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

-
Dikeluarkan Di : Desa Boilan
Pada Tanggal : 09 Juli 2016

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETRANGAN EKONOMI LEMAH

Nomor : 140/ 06.81 /Kades

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

N a m a : WARDI UTOMO
NIK : 7205070905550001
Tempat Tanggal lahir : Gunung Kidul, 09 Mei 1955
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab. Buol

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang tergolong masyarakat yang berpenghasilan rendah dan
tidak menentu / Miskin yang berhak untuk mendapatkan perlindungan Sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dandiberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan rujukan pengobatan

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 25 Oktober 2017
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO
Menetahui
CAMAT TILOAN

ABUBAKAR AL IDRUS, BA
NIP. 19610309 198903 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
 KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETRANGAN TIDAK MEMILIKI METERAN LISTRIK DAN PDAM

Nomor : 140 04.36/Kades

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

N a m a : KADEK SUKERTINI
Tempat Tanggal lahir : Boilan 12 Februari 1999
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempua
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : I NYOMAN SUARMA

Tempat Tanggal Lahir : Bali,07 JUli 1968
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : Tani
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Dengan seorang wanita

Nama : NI KETUT KERTIANING

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bali,01 Juli 1972
Warga Negara : Indonesia
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : URT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kecamatan Tiloan

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang tergolong masyarakat yang berpenghasilan rendah dan
tidak menentu / Miskin yang berhak untuk mendapatkan perlindungan Sosial. Dan di terangkan
bahwa yang bersangkutan tidak memilki Meteran Listrik ataupun Meteran PDAM atau sebutan
lainya.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 28 Februari 2016

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
 KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETRANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 140/……../Kades

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

1. N a m a : I NYOMAN SUARMA
Tempat Tanggal Lahir : Bali, 07 Juli 1968
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : Tani
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

2. N a m a : NI KETUT KERTIANING
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bali, 01 Juli 1972
Warga Negara : Indonesia
Aga ma : Hindu
Pekerjaan : URT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kecamatan Tiloan

Adalah Benar ayah dan ibu kandung dari :

N a m a : KADEK SUKERTINI
Tempat Tanggal lahir : Boilan, 12 Februari 1999
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini pula di terangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah Masyarakat Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang berpenghasilan tidak menentu
Rp.1.000.000,00 ( Satu Juta Rupiah ) per Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 09 Juli 2016

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 Alamat : Jl Trans Boilan No Kode Pos 94565

SURAT KETRANGAN MISKIN

Nomor : 140/ 08.162/Kades

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

N a m a : ARMAN
NIK : 7205070111000001
Umur : Buol,01 November 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : MARGINI
NIK : 7205070504790001
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 05 April 1979
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Dengan seorang wanita

Nama : SUMIRAH
NIK : 7205074208830001
Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 02 Agustus 1983
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Sulawesi Tengah yang tergolong masyarakat yang
berpenghasilan tidak menentu /Miskin yang wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Boilan 19 Januari 2018

KEPALA DESA BOILAN

Mengetahui
CAMAT TILOAN SURYANTO

ABUBAKAR AL IDRUS
NIP.19610309 198903 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETRANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140/ 02.31/Kades

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

1 Nama : SOFYAN CAHYADI

2Tempat Tanggal Lahir : Buol,02 Agustus 1999
2 NIK : 720507 0208990002
3 Warga Negara : Indonsia
4 Aga ma : Islam
5 Pekerjaan : Pelajar

Adalah Benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

1.N a m a : YUDI UTOMO

2.Tempat Tanggal Lahir : Gunung kidul,09 Oktober 1966
3.NIK : 720507 0910660001
4.Warga Negara : Indonesia
5.A g a m a : Islam
6.Pekerjaan : Tani
7.Tempat Tinggal : Desa Boilan

Dengan seorang wanita

1, N a m a : PONIEM
2. Tempat Tanggal Lahir/Umur : Gunung Kidul,18 Fbruari 1969
3.NIK : 720507 5802690002
4. Warga Negara : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : URT
7. Tempat Tinggal : Desa Boilan Kecamatan Tiloan

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang tergolong masyarakat yang berpenghasilan rendah
/Miskin yang berhak untuk mendapatkan perlindungan Sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Boilan 07 Februari 2015

KEPALA DESA

BAMBANG KRISNADI.SE

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140/08-46/Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : MURTINEM
Umur : Giri Karto,01 Juli 1928
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar namnaya yang tersebut diatas adalah
Keluarga yang berpenghasilan rendah dan tidak menentu yang wajib untuk mendapatkan
perlindungan Sosial dan telah di tetapkan sebagai Rumah Tangga Miskin ( RTM ).

Selanjutnya Surat Keterangan Miskin ini di gunakan sebagai kelengkapan persyaratan untuk
berobat di Rumah Sakit Umum Buol.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 25 Maret 2016
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO
Mengetahui
CAMAT TILOAN

JAYADI Hi.DONDO S.Sos

NIP. 19680801200212 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140 /06.70 /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

N a m a : MARINAH
Tempat Tanggal lahir : Demak,19 Desember 1945
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa yang tersebut diatas adalah masyarakat
yang tergolong dari keluarga / Masyarakat Miskin yang berpenghasilan rendah dan tidak
menentu dan wajib mendapat Perlindungan Sosial

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 26 Desember 2015

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

Mengetahui
Camat Tiloan

JAYADI.Hi.DONDO S.Sos
NIP. 19680801200212 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140 /06.70 /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

N a m a : HERWIN EKA PRAMADI

Umur : Banjar Masin,22 Desember 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa yang tersebut diatas adalah tergolong dari
keluarga / Masyarakat Miskin yang berpenghasilan rendah dan tidak menentu dan wajib
mendapat Perlindungan Sosial

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

-
Dikeluarkan Di : Desa Boilan
Pada Tanggal : 09 Desember 2014

KEPALA DESA BOILAN

BAMBANG KRISNADI,SE

Mengetahui
Camat Tiloan

-ABUBAKAR AL-IDRUS,BA
NIP.19610309 199303 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140/ 02.02/Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : NI LUH SUWARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Bali. 15-09-1958
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan ; mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Sulawesi Tengah yang tergolong masyarakat yang
berpenghasilan tidak menentu /Miskin yang wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 25 Januari 2019
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 140/ 10.115 /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

N a m a : RAMLI R MAHAJUD
Tempat Tanggal Lahir : Busak 06 Februari 1969
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang namanya diatas adalah benar
orang tua dari sdr/(i) HERLINA RATU ,dan diterangkan pula bahwa yang bersangkutan benar
tidak memiliki usaha/penghasilan yang menentu,dan tergolong sebagai rumah tangga miskin.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 08 Maret 2013

KEPALA DESA BOIL

BAMBANG KRISNADI,SE

Pada Tanggal : 20 September 2014

KEPALA DESA BOILAN

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140/ 08.113/Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
menerangkan kepada :

N a m a : NIKADEK DWI ASTUTI

Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 04 Mei 1999
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini bahwa benar yang namanya diatas adalah anak dari seorang
ayah LIANTARA dan seorang ibu NI WAYAN WIRASNI .dan diterangkan bahwa yang
namnya tersebut diatas tergolong ekonomi lemah/miskin yang wajib untuk mendapatkan
perlindungan Sosial.
Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan seperlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

BAMBANG KRISNADI.

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN

 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : RUSNO WANTO M.AMIN

Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloam Kab.Buol
( Disebut Pihak Pertama/Pelapor )

1.N a m a : EKOSUWARNO
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloam Kab.Buol
( Disebut Pihak Kedua / Yang di Laporkan )

Bahwa dengan ini,saya selaku pihak pertama/Pelapor dengan ini mengajukan

permohonan pencabutan berkas,atasnama Ekoswarno/disbut pihak kedua (yang terlapor ) atas
kasus pengerusakan Bak SPL yang dilakukan di Desa Boilan,
Dan berkas prkara ini di cabut karma telah diselesaikan melalui musyawarah Desa antara
Pemerintah Desa ,BPD,LPM,Pelaku PNPM-MP dan Tokoh Masyarakat .,dan yang bersangkutan
pihak kedua ( yang terlapor ) bersedia memperbaiki kerusakan tersebut sampai dengan selesai.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dngan benar guna dimana perlunya.

Boilan, 14 Oktober 2010

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
( Yang terlapor ) ( Pelapor /Ketua TPK )

EKO SUWARNO RUSNO WANTO M.AMIN

MENGETAHUI/MENYETUJUI

KETUA BPD DESA BOILAN KEPALA DESA BOILAN

SUNGKONO BAMBANG KRISN

Saksi-saksi

1.Liantara ( Selaku Tim Monitoring )………………

2.Moh.Syarif ( Selaku Sekretaris TPK )
3.Siti Rohani ( Selaku Bendahara TP

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

 KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETRANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 140/02 15/Kades/2018

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

1. N a m a : SUPONO
NIK : 7205070408690001
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 04-08-1968
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

2. N a m a : BARIYAH
NIK : 7205076606810002
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 26-06-1981
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar ayah dan ibu kandung dari :

N a m a : SURYANI
NIK : 7205076810990001
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 28-10-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini pula di terangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah Masyarakat Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang berpenghasilan tidak menentu
Rp.1.000.000,00 ( Satu Juta Rupiah ) per Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 02 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565
 SURAT KETRANGAN MISKIN
Nomor : 140/ 02.16/Kades/2018

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

N a m a : SURYANI
NIK : 7205076810990001
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 28-10-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : SUPONO
NIK : 7205070408690001
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 04-08-1968
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Dengan seorang wanita

Nama : BARIYAH
NIK : 7205076606810002
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 26-06-1981
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Sulawesi Tengah yang tergolong masyarakat yang
berpenghasilan tidak menentu /Miskin yang wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 02 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565
 SURAT KETRANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
Nomor : 140/02 21/Kades/2018

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

Nama : BARIYAH
NIK : 7205076606810002
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 26-06-1981
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar ayah dan ibu kandung dari :

N a m a : SURYANI
NIK : 7205076810990001
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 28-10-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini pula di terangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah Masyarakat Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang berpenghasilan tidak menentu Rp.500.000,00
( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan Di : Desa Boilan
Pada Tanggal : 24 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

 Nomor : 140 / 08 . 111 /Kades / 2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : SURYANTO
Jabatan : Kepala Desa Boilan

Dengan ini menerangkan kepada :

N a m a : MUH. ILHAM KOMANG EDI SURYADA

NIK : 7205070507990004
Tempat Tanggal lahir : Buol, 05 Juni 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan
Tiloan, Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar
tergolong Keluarga yang berpenghasilan rendah/Tidak menentu dan atau tergolong
Rumah Tangga Miskin ( RTM ) yang berhak untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana
perlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 01 Mei 2018
.KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl Boilan Air Terang No Kode Pos 94565
 SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH
Nomor : 140 / 08 . 112 /Kades / 2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : SURYANTO
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan kepada :

N a m a : YOHANES KOMANG SUDIRE

NIK : 7205073008880003
Tempat Tanggal lahir : Boilan, 30 Agustus 1988
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki--laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan
Tiloan, Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar
tergolong Keluarga yang berpenghasilan rendah/Tidak menentu dan atau tergolong
Rumah Tangga Miskin ( RTM ) yang berhak untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana
perlunya..

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 01 Mei 2018
.KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/08.113/Kades/2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : OKVIN NOVITASARI RM. SUMA

Tempat Tanggal Lahir : Buol, 05 Oktober 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan
Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan sebagaimana pellunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 07 Mei 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 140/08.114/Kades/2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : SITI AMINAH
Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli, 30 April 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan
Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar Untuk digunakan sebagaimana pellunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 07 Mei 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETRANGAN MISKIN

 Nomor : 140/ 12.162/Kades/2018

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

N a m a : NURAINI R. RATU
NIK : 7205076305990002
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 23-05-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : RAMLI
NIK : 7205070502690001
Tempat Tanggal Lahir : Busak, 05-02-1969
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Dengan seorang wanita

Nama : MARIANI S. IDIK

NIK : 7205074102730001
Tempat Tanggal Lahir : Bokat, 01-02-1973
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Diterangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Sulawesi Tengah yang tergolong masyarakat yang
berpenghasilan tidak menentu /Miskin yang wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 15 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETRANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 140/ 12.163/Kades/2018
Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

Nama : MARIANI S. IDIK

NIK : 7205074102730001
Tempat Tanggal Lahir : Bokat, 01-02-1973
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar ayah dan ibu kandung dari :

N a m a : NURAINI R. RATU
NIK : 7205076305990002
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 23-05-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini pula di terangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah Masyarakat Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang berpenghasilan tidak menentu Rp.300.000,00
( Tiga Ratus Ribu Rupiah ) per Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 15 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETRANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 140/ 12.164/Kades/2018
Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:

1. N a m a : RAMLI
NIK : 7205070502690001
Tempat Tanggal Lahir : Busak, 05-02-1969
Agam a : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

2. N a m a : MARIANI S. IDIK
NIK : 7205074102730001
Tempat Tanggal Lahir : Bokat, 01-02-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Adalah Benar ayah dan ibu kandung dari :

N a m a : NURAINI R. RATU
NIK : 7205076305990002
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 23-05-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini pula di terangkan bahwa yang namya tercantum diatas adalah Masyarakat Desa
Boilan Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol yang berpenghasilan tidak menentu Rp.500.000,00
( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 15 Februari 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/16.183/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : GIBRAN ARIF PRATAMA

NIK : 7205072907150001
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 29-07-2015
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah anak dari
Keluarga yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan
perlindungan Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini sebagai
syarat pengurusan rujukan pelayanan kesehatan ke RSUD.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 15 September 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/16.185/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : MUHAMMAD SUPRIYADI
NIK : 7205070210830001
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 02 Oktober 1983
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan
Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini sebagai syarat
pengurusan pelayanan Jaminan Kesehatan BPJS

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 24 September 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.186/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : INTAN SAFITRI
NIK : 7210016103930001
Tempat Tanggal Lahir : Wonosobo, 21-03-1993
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan
Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini sebagai syarat
pengurusan pelayanan Jaminan Kesehatan ( BPJS )

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 28 September 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.191/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : DATU MIN’UN (ALM)

NIK : 7205070107520015
Tempat Tanggal Lahir : Leok I, 01-07-1952
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol dan telah meninggal Dunia, dengan ini diterangkan bahwa benar yang
bersangkutan adalah Keluarga yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib
mendapatkan perlindungan Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 10 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.192/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : EDI PRASTIO
NIK : 7205070308010002
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 03-08-2001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol dan telah meninggal Dunia, dengan ini diterangkan bahwa benar yang
bersangkutan adalah Keluarga yang berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib
mendapatkan perlindungan Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 10 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.193/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : SUGIMAN
NIK : 7205072705810002
Tempat Tanggal Lahir : Wiloso, 27-05-1981
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga yang
berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini untuk mendapatkan jaminan
kesehatan ( BPJS ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 13 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.194/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : ELISA
NIK : 7205071704384001
Tempat Tanggal Lahir : Buleleng, 17-04-1938
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga yang
berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini untuk mendapatkan jaminan
kesehatan ( BPJS ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 13 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.195/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : KADEK MENAK SASTRAWAN

NIK : 7205070209880001
Tempat Tanggal Lahir : Bunta, 02-09-1988
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga yang
berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini untuk mendapatkan jaminan
kesehatan ( BPJS ).

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 15 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.196/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : NI LUH RAHAYU
NIK : 7205075103020002
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 11-03-2002
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga yang
berpenghasilan rendah dan atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini untuk mendapatkan jaminan
kesehatan, sebagai rujukan pengobatan di RSUD Buol

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 17 Oktober 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/18.198/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : SURYANTO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : FIANDRA ALI FAZA

NIK : 7205072501160001
Tempat Tanggal Lahir : Buol, 25-01-2016
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah benar penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan, Kabupaten Buol, bahwa benar yang
bersangkutan adalah Anggota Keluarga tidak mampu yang berpenghasilan rendah dan atau tidak
menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial yang tergolong Rumah Tangga Miskin
( RTM ). Dan keterangan ini untuk mendapatkan jaminan kesehatan, sebagai rujukan pengobatan
di RSUD Buol
Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 06 November 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/22.220/Kades/2018
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : SATINEM
NIK : 7205075901500001
Tempat Tanggal Lahir : Boyolali, 19-01-1950
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini sebagai syarat pengurusan
rujukan pelayanan kesehatan dan atau Pengobatan ke RSUD.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 20 Desember 2018
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Boilan Air terang No. Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/02.27/KD/2019
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan
kepada :

N a m a : ANTOLONIUS LOBO KALA

NIK : 7205072007690001
Tempat Tanggal Lahir : Tator, 20-07-1969
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Karya Baru, RT. 05, Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Bahwa yang namaya tersebut diatas adalah benar-penduduk Desa Boilan Kecamatan Tiloan,
Kabupaten Buol, dan dengan ini diterangkan bahwa benar yang bersangkutan adalah Keluarga
yang berpenghasilan rendah atau tidak menentu yang wajib mendapatkan perlindungan Sosial
yang tergolong Rumah Tangga Miskin ( RTM ). Dan keterangan ini sebagai syarat pengurusan
Jaminan Kesehatan BPJS.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
Untuk digunakan sebagaimana perlunya

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 13 Februari 2019
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 140/ 02.31/KD/2019

Yang beranda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan menerangkan kepada:
 N a m a : MIBNUN FARID
NIK : 7205071511000002
Tempat Tanggal Lahir : Boilan, 15-11 2000
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Boilan Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria

Nama : HARJONO
NIK : 7205071010690002
Tempat Tanggal Lahir : Prambanan, 10-10-1969
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Dengan seorang wanita

Nama : WATIYEM
NIK : 7205075902740001
Tempat Tanggal Lahir : Demak, 19-02-1974
Aga ma : Islam
Pekerjaan : MRT
Tempat Tinggal : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol

Diterangkan bahwa yang namanya tercantum diatas adalah warga masyarakat Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kabupaten Buol Sulawesi Tengah yang tergolong masyarakat yang
berpenghasilan tidak menentu /Miskin yang wajib untuk mendapatkan perlindungan sosial
serta pelayanan Pendidikan yang Memadai dan keterangan ini sebagai syarat untuk mendapatkan
pelayanan Pendidikan (Pengurusan Bidik Misi ) .

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan Di : Desa Boilan

Pada Tanggal : 18 Februari 2019
KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO