KEMATIAN DESA BOILAN

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan kabupaten
Buol menerangakan Kepada :
Nama : I GEDE SUKERTE

Tempat tanggal Lahir : Boilan,14 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Boilan Kec.Tiloan Kab.Buol
Bahwa yang namaya tersebut diatas dalah benar-benar penduduk Desa Boilan
Kecamatan Tiloan,dan selama berdomisili di Desa Boilan belum pernah/Tidak Pernah
melakukan hal-hal yang keluar dari Jalur Hukum yang bersifat Pidana.
Demikian Surat keterangan Kelakuan Baik ini dibuat dengan benar agar dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Dikeluarkan di: Desa Boilan

Pada Tanggal : 16 Maret 2012
An.KEPALA DESA BOILAN
SURYANTO
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:140/……… /Kades
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Tiloan kabupaten Buol menerangakan Kepada :
Nama : SAFURA RAHMA

Tempat tanggal Lahir : Manado, 12-04-1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Dengan ini di terangkan ,bahwa yang namanya tersebut diatas benar-

benar telah meninggal Dunia di Rumah Saki Umum Buol yang dikarenakan sakit
pada : Sabtu,13 JULI 2019
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar agar dapat dipergunakan
dimana perlunya.

Pada Tanggal : 13 juli 2019
KEPALA DESA BOILAN
- SURYANTO -
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN

Nomor:140/04.21 /Kades

Nama : JULIAN PONTOH

Tempat tanggal Lahir : Bunaken,02 Mei 1943
Pekerjaan : Pensiunan

pada : Sabtu,17 Februari 2014
dimana perlunya.

Pada Tanggal : 19 Februari 2014
KEPALA DESA BOILAN
- BAMBANG KRISNADI.SE -
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
kabupaten Buol menerangakan Kepada :
1. N a m a : YULIANI DARMAWAN
Tempat tanggal Lahir : Munduk temu,13 Oktober 1966
Pekerjaan : URT
Disebut : Isteri
2. N a m a : NAFTALI PONTOH
Tempat tanggal Lahir : Boilan,03 september 1992
Pekerjaan : Karyawan swasta
Disebut : Anak Kandung
3. N a m a : ANDAWARI PONTOH
Tempat tanggal Lahir : Buol,17 Agustus 2002
Pekerjaan : Pelajar
Disebut : anak kandung
Dengan ini diterangkan dengan sesungguhnya bahwa yang namaya tersebut
diatas adalah benar - benar ahliwaris dari yang namaya tersebut di bawah ini :
Nama : JULIAN PONTOH/Almarhum
Tempat tanggal Lahir : Bunaken,02 Mei 1943/Almarhum
Pekerjaan : Purnawirawan
dimana perlunya.

Pada Tanggal : 08 Agustua 2014
KEPALA DESA BOILAN
- BAMBANG KRISNADI.SE
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
SURAT KETERANGAN JANDA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan kabupaten
Buol menerangakan Kepada :
Nama : YULIANI DARMAWAN

Tempat tanggal Lahir : Munduk temu,13 Oktober 1966
Pekerjaan : URT
Dengan in diterangkan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar seorang
janda dengan setatus cerai mati dari seorang suami yang bernama Julian Pontoh yang
meninggal duni pada tanggal 15 Februari 2014.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar agar dapat dipergunakan dimana
perlunya.

Pada Tanggal : 08 Agustus 2014
KEPALA DESA BOILAN
- BAMBANG KRISNADI.SE –
Saksi-saksi
1. I Nyoman Liantara…………………. Tokoh Masyarakat

2. I Nengah Sumayana………………………Ketua RT 03
3. Suaryanto………………………………….Sekdes Boilan
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN


Nama :
Tempat tanggal Lahir : Bunaken,02 Mei 1943
Pekerjaan : Pensiunan

dimana perlunya.

Pada Tanggal : 19 Februari 2014
KEPALA DESA BOILAN
- BAMBANG KRISNADI.SE -
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nama : KARSADI
NIK : 7205072504870001
Tempat tanggal Lahir : Buol,25 April 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Dengan ini diterangkan dengan sesungguhnya bahwa yang namaya

tersebut diatas adalah pemegang Sertifikat dengan Nomor SHM 593
adalah benar - benar ahliwaris dari yang namaya tersebut di bawah ini :
Nama : MARJI MARIYOTO/Almarhum
Tempat tanggal Lahir : Jawa,01 Juli 1960
Pekerjaan : -
Alamat : --
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar agar dapat

dipergunakan dimana perlunya.
Dikeluarkan di : Desa Boilan

Pada Tanggal :15 November 2017
KEPALA DESA BOILAN
SURYANTO
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl trans Sulawesi no. kode Pos 94565


Nama : EDI PRASTIO

NIK : 7205070308010002
Tempat tanggal Lahir : Boilan,03 Agustus 2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

dimana perlunya.

Pada Tanggal : 15 Agustus2018
KEPALA DESA BOILAN
- SURYANTO -
KECAMATAN TILOAN
KEPALA DESA BOILAN
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No Desa Boilan Kode Pos 94565

Nomor:140/04.49/ KD.2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan Tiloan
kabupaten Buol menerangakan yang sebenarnya bahwa :
Nama : SUPARMAN
NIK : 7205071403480001
Tempat tanggal Lahir : Demak, 14 Maret 1948
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Adalah benar ,bahwa yang namanya tersebut diatas Masyarakat DesaBoilan,

Kecamatan Tiloan, Kab. Buol benar-benar telah meninggal Dunia di Rumah
Sakit Umum Buol yang dikarenakan sakit pada hari kamis, tanggal 07 Maret
2019
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

Pada Tanggal : 16 Maret 2019
KEPALA DESA BOILAN
SURYANTO

KEMATIAN DESA BOILAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMATIAN DESA BOILAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nama : I GEDE SUKERTE

Dikeluarkan di: Desa Boilan

An.KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Nama : SAFURA RAHMA

Dengan ini di terangkan ,bahwa yang namanya tersebut diatas benar-

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Nama : JULIAN PONTOH

Dengan ini di terangkan ,bahwa yang namanya tersebut diatas benar-

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN JANDA

Nama : YULIANI DARMAWAN

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

1. I Nyoman Liantara…………………. Tokoh Masyarakat

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Dengan ini di terangkan ,bahwa yang namanya tersebut diatas benar-

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Dengan ini diterangkan dengan sesungguhnya bahwa yang namaya

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar agar dapat

Dikeluarkan di : Desa Boilan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Boilan Kecamatan

Nama : EDI PRASTIO

Dengan ini di terangkan ,bahwa yang namanya tersebut diatas benar-

Dikeluarkan di: Desa Boilan

KEPALA DESA BOILAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Adalah benar ,bahwa yang namanya tersebut diatas Masyarakat DesaBoilan,

Dikeluarkan di: Desa Boilan

Anda mungkin juga menyukai