PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN RANTAU BAYUR

DESA LEBUNG
Jln. Raya Dusun V Desa Lebung, Kec. Rantau Bayur Kab. Banyuasin  30968

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ 489/ SKBD/ LB/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrodi. MN
Jabatan : Kepala Desa Lebung
Alamat : Jl. Raya RT. 020 RW. 005 Dusun V Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SURYADI BIN A. BAKRI

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 03 Mei 1981
Warga Negara/ Agama : Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : RT. 001 RW. 005 Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin 30968
Status dalam Keluarga : Ayah Kandung

Nama : HARTATI, Am.Kep BINTI ANWAR

Tempat, Tanggal Lahir : Lebung, 11 Januari 1978
Warga Negara/ Agama : Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 001 RW. 005 Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin 30968
Status dalam Keluarga : Ibu Kandung

Nama :WINDI AULIA BINTI SURYADI

Tempat, Tanggal Lahir :Jambi, 24 September 2004
Warga Negara/ Agama :Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiswa
Alamat :RT. 001 RW. 005 Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin 30968
Status dalam Keluarga : Anak Kandung
Berdasarkan keterangan/ data yang ada dan sepanjang sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah

a. Berkelakuan baik
b. Tidak Permah terlibat perkara perdata maupun pidana serta kegiatan politik
c. Tidak pernah mengikuti/ menyokong salah satu gerakan partai yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia (G.30 S/PKI)

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi persyaratan/ administrasi.

SECABA KOWAD TNI-AD

Berhubung dengan yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang dapat memberikan bantuan serta fasilitas
seperlunya.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Lebung
Pada Tanggal : 04 Februari 2023
Nomor : Kepala Desa Lebung
Tanggal :
Mengetahui
Camat Rantau Bayur

MASRODI. MN

SYAIFUL AZWAR, S.Sos.,M.Si Nomor :

NIP. 19670508 200003 1 003 Tanggal :
Mengetahui
Komandan Koramil 430-01/Pangkalan Balai

……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RANTAU BAYUR
DESA LEBUNG
Jln. Raya Dusun V Desa Lebung, Kec. Rantau Bayur Kab. Banyuasin  30968

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ 489/ SKBD/ LB/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrodi. MN
Jabatan : Kepala Desa Lebung
Alamat : Jl. Raya RT. 020 RW. 005 Dusun V Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : A BAKRI BIN H. ASIG

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 10 Januari 1959
Warga Negara/ Agama : Indonesia / Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. H. M Yusuf Singadekane Lrg. Purnawira No. 53
RT. 021 RW. 000 Kelurahan Sungai Putri Kecamatan
Danau Sipin Kota Jambi Provinsi Jambi

Nama : WARDIAH (Almh) BINTI MUHTAR

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 01 Juli 1965
Warga Negara/ Agama : Indonesia / Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. H. M Yusuf Singadekane Lrg. Purnawira No. 53
RT. 021 RW. 000 Kelurahan Sungai Putri Kecamatan
Danau Sipin Kota Jambi Provinsi Jambi

Nama :SURYADI BIN A. BAKRI

Tempat, Tanggal Lahir :Palembang, 03 Mei 1981
Warga Negara/ Agama :Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Petani/ Pekebun
Alamat :RT. 001 RW. 005 Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin 30968
Berdasarkan keterangan/ data yang ada dan sepanjang sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah

a. Berkelakuan baik
b. Tidak Permah terlibat perkara perdata maupun pidana serta kegiatan politik
c. Tidak pernah mengikuti/ menyokong salah satu gerakan partai yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia (G.30 S/PKI)

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi persyaratan/ administrasi.

SECABA KOWAD TNI-AD

Berhubung dengan yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang dapat memberikan bantuan serta fasilitas
seperlunya.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Lebung
Pada Tanggal : 04 Februari 2023
Nomor : Kepala Desa Lebung
Tanggal :
Mengetahui
Camat Rantau Bayur

MASRODI. MN

SYAIFUL AZWAR, S.Sos.,M.Si Nomor :

NIP. 19670508 200003 1 003 Tanggal :
Mengetahui
Komandan Koramil 430-01/Pangkalan Balai

……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RANTAU BAYUR
DESA LEBUNG
Jln. Raya Dusun V Desa Lebung, Kec. Rantau Bayur Kab. Banyuasin  30968

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ 489/ SKBD/ LB/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrodi. MN
Jabatan : Kepala Desa Lebung
Alamat : Jl. Raya RT. 020 RW. 005 Dusun V Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANWAR BIN MAT SOLID

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 01 Februari 1955
Warga Negara/ Agama : Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. KH. A Tomo RT. 011 Kelurahan Tahtul Yaman
Kecamatan Pelayangan Kota Jambi Provinsi Jambi

Nama : NAPISAH BINTI ROHMATI

Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 05 Agustus 1960
Warga Negara/ Agama : Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. KH. A Tomo RT. 011 Kelurahan Tahtul Yaman
Kecamatan Pelayangan Kota Jambi Provinsi Jambi

Nama :HARTATI, Am.Kep BINTI ANWAR

Tempat, Tanggal Lahir :Lebung, 11 Januari 1978
Warga Negara/ Agama :Indonesia/ Islam
Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Alamat :RT. 001 RW. 005 Desa Lebung Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin 30968
Berdasarkan keterangan/ data yang ada dan sepanjang sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah

a. Berkelakuan baik
b. Tidak Permah terlibat perkara perdata maupun pidana serta kegiatan politik
c. Tidak pernah mengikuti/ menyokong salah satu gerakan partai yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia (G.30 S/PKI)

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi persyaratan/ administrasi.

SECABA KOWAD TNI-AD

Berhubung dengan yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang dapat memberikan bantuan serta fasilitas
seperlunya.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Lebung
Pada Tanggal : 04 Februari 2023
Nomor : Kepala Desa Lebung
Tanggal :
Mengetahui
Camat Rantau Bayur

MASRODI. MN

SYAIFUL AZWAR, S.Sos.,M.Si Nomor :

NIP. 19670508 200003 1 003 Tanggal :
Mengetahui
Komandan Koramil 430-01/Pangkalan Balai

……………………………………..