PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN BAYUNG LENCIR

DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12 / /SB- IX/2023 / /BYL-III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Bayat Kecamatan Bayung
Lincir Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :

Nama : NURINA YUNIARTI WARSITO

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo,25-06-1985
NIK : 1408116506850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama / Status : Islam / Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 008 Dusun III Desa Simpang Bayat,Kec Bayung
Lencir

Benar Nama tersebut diatas Warga Desa Simpang Bayat Kecamatam Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin, Nama tersebut telah meninggal dunia pada :

- Hari /Waktu : Senin

- Tanggal : 05 Juni 2023
- Pukul : 03:00 Wib
- Di : Rumah
- Disebabkan : Sakit
- Keterangan : Meninggal di Rumah
- Dikebumikan : Di Desa Simpang Bayat kec.Bayung Lencir Kab Musi Banyuasin
- Hari/Tanggal : Senin,05 Juni 2023
- Pukul : 13.00 Wib

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Bayat

Pada Tanggal : 06 September 2023
KEPALA DESA SIMPANG BAYAT

FATKHUROHMAN, S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 472.12 / /SB-IX /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Bayat Kecamatan Bayung
Lincir Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :

Nama : NURINA YUNIARTI WARSITO

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo,25-06-1985
NIK : 1408116506850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama / Status : Islam / Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 008 Dusun III Desa Simpang Bayat,Kec Bayung
Lencir

Benar orang tersebut diatas sebagai Penduduk Desa Simpang Bayat Kecamatan Bayung
Lencir Kabupaten Musi Banyuasin, yang telah meninggal dunia dan dimakamkan di :

Dimakamkan : Di Desa Simpang Bayat Kec Bayung Lencir Kab Musi Banyuasin
Hari/ Tanggal : Senin 05 Juni 2023
Pukul : 13.00 Wib

Demikian Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya

Dikeluarkan di : Simpang Bayat

Pada Tanggal : 06 September 2023
KEPALA DESA SIMPANG BAYAT

FATKHUROHMAN, S.E
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 472.12 / /SB-IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Bayat Kecamatan Bayung
Lincir Kabupaten Musi Banyuasin menerangkan bahwa :

1. Nama : TITIN SUMARNI (Istri)

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : RT. 003 Dusun II Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir

Berdasarkan catatan kependudukan yang ada dikantor kami dan diperjelas dengan Kartu
keluarga bahwa benar nama yang tersebut diatas adalah ahli waris syah dari:

Nama : AHMAD HOLIDI

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 20-05-1966
NIK : 1606092005660002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rt 003 Dusun II Desa Simpang Bayat,Kec Bayung Lencir

Yang mendapat musibah kematian akibat sakit pada hari Kamis tanggal 30 Maret 2023
pukul 11.00 Wib, surat ahli waris ini dibuat untuk dipergunakan mengurus dan
menyelesaikan pinjaman di Bank
.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, Untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Simpang Bayat

Pada Tanggal : 12 April 2023
AHLI WARIS KEPALA DESA SIMPANG BAYAT

MATERAI

TITIN SUMARNI FATKHUROHMAN, S.E

Saksi-saksi
1. Muhamad Sapi’i ( )

2. Nurmala sari ( )

3. Alek Siswanto ( )