Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN BUAYAN
DESA BANYUMUDAL
Jln Pringtutul KM 02, Desa Banyumudal Kode POS 54474

No.Kode Desa
33 05 02 013 Surat
Keterangan / Pengantar
Nomor : 472.2 / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Nama : RUANAH
2. Tempat & Tanggal Lahir : Kebumen, 28-11-1990
3. Kewarganegaran & Agama : WNI Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat Tinggal : Desa Banyumudal RT 02 RW 05
Kecamatan Buayan Kabupaten Kebumen
6. Surat bukti diri : NIK.3305026811900003 KK. 3305022905120013
7. Status : Cerai
8. Keperluan : Mengajukan perubahan kartu keluarga

9. Berlaku Mulai : 13 Maret 2023 s/d selesai


10. Keterangan lain – Lain : Orang tersebut diatas benar penduduk Desa Banyumudal
Kecamatan Buayan Kabupaten Kebumen dan Bersetatus Cerai
berdasarkan data pada akta cerai

Demikianlah untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Mengetahui

Tanda tangan pemegang Camat Buayan : Banyumudal, 13 Maret 2023


Kepala Desa Banyumudal

RUANAH .................................. SUPRAPTO, S.Pd

Catatan Apabila ruangan ini tidak mencukupi , harap ditulis di sebaliknya dan dibubuhi Stempel.

Anda mungkin juga menyukai