KECAMATAN BUAYAN
DESA BANYUMUDAL
Jln Pringtutul KM 02, Desa Banyumudal Kode POS 54474
No.Kode Desa
33 05 02 013 Surat
Keterangan / Pengantar
Nomor : 472.2 / /2023
1. Nama : RUANAH
2. Tempat & Tanggal Lahir : Kebumen, 28-11-1990
3. Kewarganegaran & Agama : WNI Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat Tinggal : Desa Banyumudal RT 02 RW 05
Kecamatan Buayan Kabupaten Kebumen
6. Surat bukti diri : NIK.3305026811900003 KK. 3305022905120013
7. Status : Cerai
8. Keperluan : Mengajukan perubahan kartu keluarga
Mengetahui
Catatan Apabila ruangan ini tidak mencukupi , harap ditulis di sebaliknya dan dibubuhi Stempel.