F - 1.

21
FORMULIR PERMOHOAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1 . NHarap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2 . Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3 . Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/ Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 3 3 JAWA TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA : 0 5 KEBUMEN
KECAMATAN : 0 9 PREMBUN
DESA : 2 0 0 2 PREMBUN

Permohonan KTP √ A. Baru B. Penggantian

Nama Lengkap : FEBRIANI INDAH SARI

No KK : 3305094604040001
NIK : 3305091712100010
Alamat : DUSUN KOMPLEK TERMINAL RT 003 RW 001 PREMBUN
DESA PREMBUN KECAMATAN PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN
Kode POS 54394
PREMBUN, 02-08-2021
Pas Photo 2x3 Cap Jempol/ Tanda Tangan Pemohon

FEBRIANI INDAH SARI

Mengetahui :
KEPALA DESA PREMBUN

SLAMET SUHARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN PREMBUN
DESA PREMBUN
Jln. Telasih RT 02 RW 03 Kode Pos 54394

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
NOMOR : 471/23/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Prembun Kecamatan Prembun Kabupaten
Kebumen menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AIS KIRNIAH

2. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Kebumen, 27 Juli 2004
3. Kewarganegaraan dan Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Pelajar
5. Tempat Tinggal/Alamat : Dusun Wonocolo RT 001 RW 007 Prembun
Desa Prembun Kec. Prembun Kab. Kebumen
6. Surat Bukti diri : NIK 3305096707040002
KK 3305092001074623
7. Keperluan : Membuat E. KTP
8. Berlaku Mulai : 01 September 2021 s/d selesai
9. Keterangan Lain-Lain :

Demikian untuk menjadikan maklun bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

Tanda Tangan Pemegang Prembun, 01 September 2021

a/n KEPALA DESA PREMBUN
Sekertaris Desa

AIS KIRNIAH KENTHUT YULIANTO