PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUKODONO
DESA/KELURAHAN : PANTIREJO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331417 / 2005 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 400.12.2.15/012/III/

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : DYAS PRADITA HAPSARI Pr..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 12 April 2009
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
5. Tempat tinggal : Dk. DULAS RT/RW 1/0
S Ds. PANTIREJO Kec. SUKODONO
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314175204090002
KK No. 3314170104100001
7. Status perkawinan : BELUM KAWIN
8. Keperluan : MOHON PEREKAMAN E-KTP KE KANTOR
KEC SUKODONO
9. Berlaku mulai : 25 Maret 2024 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : YBS BENAR BENAR PENDUDUK DESA
PANTIREJO

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

PANTIREJO,25 Maret 2024

Tanda tangan Camat An. Kepala Desa
pemegang SUKODONO PANTIREJO
Kaur Pemerintahan
 DYAS PRADITA
HAPSARI
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan