PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : KALIJAMBE
DESA/KELURAHAN : NGEBUNG

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

33141 / 2007 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474/225/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SUTRISNO Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 13 Desember 1974
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : TUKANG KAYU
5. Tempat tinggal : Dk. NGEBUNG RT/RW 4/2
S Ds. NGEBUNG Kec. KALIJAMBE
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314011312740001
KK No. 3314010612030198
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : Menerangkan bahwa Saudara-saudara orang
tersebut di atas saat ini sedang merantau di
Kalimantan.
9. Berlaku mulai : 22 Nopember 2023 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

NGEBUNG,22 Nopember 2023

Tanda tangan Camat Kepala Desa NGEBUNG
pemegang KALIJAMBE
 SUTRISNO
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan