PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN KUWARASAN
DESA DESA WONOYOSO
Jl. Karang Bolong KM 2.3 Telp. ( 0287 ) 473382
Web : http://desa wonoyoso .kec-kuwarasan.kebumenkab.go.id Kode Pos 54366

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor : 000/16

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : PARMAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat dan tanggal lahir : KEBUMEN, 19 SEPTEMBER 1964
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
Tempat tinggal : KECEPIT RT 2 RW 1
DESA DESA WONOYOSO , KUWARASAN, KEBUMEN
Surat Bukti Diri : NIK : 3305161909640002
NKK : 3305161101110013
Keperluan : Untuk pembelian Gas Elpiji 3 kg, dipangkalan Desa Semanda
dan Selokerto
Keterangan lain-lain : Warga tersebut benar-benar Warga Desa Wonoyoso, dan yang
bersangkutan kesehariannya adalah pedagang

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DESA WONOYOSO , 22 NOVEMBER 2021

KEPALA DESA DESA WONOYOSO

PEMEGANG SURAT

PARMAN
IMAM MASKURI

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani oleh Kepala Desa Desa
Wonoyoso secara elektronik yang tersertifikasi Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE).