PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN TIRTO
DESA KARANGJOMPO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 138/DS.12/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangjompo menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. GHIFARI RAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 23 Maret 1996

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Mrican Kepatihan Wiradesa

Keperluan : Galang Dana Korban Banjir Desa Karangjompo

Berlaku mulai : 24 -28 Februari 2021

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Karangjompo, 24 Februari 2021

Kepala Desa Karangjompo

SUMARI, S.Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN TIRTO
DESA KARANGJOMPO

No. Kode Desa / Kelurahan

33.26.1512

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 070/DS/12/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NO NAMA NIK ALAMAT

1 NUR AFIFAH 3326154803590001 KARANGJOMPO RT 04 RW 01
2 ATINAH SAKINAH 3326154802960004 KARANGJOMPO RT 04 RW 01
3 LIA KHIKMATUL MAULA 3326157101010004 KARANGJOMPO RT 04 RW 01

1. Keperluan : Pengaktifan BPJS

2. Keterangan lain – lain *) : Bahwa orang tersebut benar-benar berdomisili di desa

Karangjompo Rt 004 Rw 001, Dan berasal dari keluarga
kurang mampu

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Karangjompo, 24 Februari 2021

Tanda tangan pemegang a/n Kepala Desa Karangjompo

NURAFIFAH TAUFIQUR ROKHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN TIRTO
DESA KARANGJOMPO

No. Kode Desa / Kelurahan

33.26.1512

SURAT KETERANGAN
Nomor : 070 /DS/12/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : NAUFAL MAULANA

2. Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 03-05-2001

3. Kwarganegaraan & Agama : WM

4. Pekerjaan NI & Islam

5. Tempat tinggal : Wiraswasta

Kabupaten : Desa Karangjompo Rt 002 Rw 001 Kecamatan Tirto

6. Surat bukti diri : Pekalongan , Propinsi Jawa Tengah

7. Keperluan : NIK: 3326150305010041

: Pengantar Surat Kehilanagan KTP di POLSEK

8. Keterangan lain – lain *)

: Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk desa

Karangjompo Rt 002 Rw 001, Dan telah Kehilangan KTP
pada 06 Februari 2021 karena kebanjiran

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Karangjompo,24 Februari 2021

Tanda tangan pemegang A/n Kepala Desa Karangjompo

NAUFAL MAULANA MIFTAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN TIRTO
DESA KARANGJOMPO

Tirto , 02 Maret 2021

Nomor : 008/PR/DS.12/II/2021
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Bantuan Kabel

Kepada
Yrh. Bapak Sumar Rosul,S.Ip
Di
Tempat

Dengan Hormat.

Dengan adanya bencana banjir yang menerjang desa Karangjompo Kec. Tirto Kab.
Pekalongan yang sudah berlangsung selama 18 hari. Dengan ketinggian banjir kurang
lebih 30-80 cm. kami telah mendapatkan bantuan 1 buah mesin pompa air celup akan
tetapi masih belum bisa beroperasi dikarenakan kekuarangan Kabel DX-16mm Isi 4
dengan harga Rp. 22.000,- (Dua Puluh Dua Ribu Rupiah) sepanjang 200 m dengan total
anggaran Rp.4.400.000,- (Empat Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini kami bermaksud meminta bantuan kepada bapak agar pompa air celup
kami bisa beroperasi sehingga musibah banjir di desa kami bisa surut dengan secepatnya
Besar harapan kami agar bapak bisa mewujudkannya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Kepala Desa Karangjompo

Sumari,S.Ag