Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : KEDAWUNG
DESA/KELURAHAN : KARANGPELEM

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN


33144 / 2003 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.3/117-03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : TRIYONO Lk..


2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 17 Maret 1977
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Tempat tinggal : Dk. PARIT RT/RW 15/0
S Ds. KARANGPELEM Kec. KEDAWUNG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314041703770001
KK No. 3314042012060001
7. Status perkawinan : CERAI HIDUP
8. Keperluan : Memohon AKTE KEMATIAN ayahnya
9. Berlaku mulai : 27 Februari 2023 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : YBS Penduduk Desa Karangpelem

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan


Nomor :
Tanggal :

KARANGPELEM,27 Februari 2023


Tanda tangan Camat Kepala Desa
pemegang KEDAWUNG KARANGPELEM

TRIYONO
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan

Anda mungkin juga menyukai