PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : KATELAN

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2001 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 440 /501 X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : DARMIN / Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : Sragen, , 31-12-1
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Tempat tinggal : Dk GRASAK RT 16
Ds. KATELAN Kec. TANGEN
Kabupaten : SRAGEN Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 5206071107731002
KK No. 3314192310150002
7. Status perkawinan : Kawin
8. Keperluan : Ke Polsek untuk mencari surat kehilangan Akte Nikah
No. 518/33/II/1994
9. Berlaku mulai : 31 Oktober 2022 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Dokumen tsb hilang dalam perjalanan Tangen Sragen
dan warga Katelan adat istiadat baik

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

KATELAN,31 OKTOBER 2022

Tanda tangan Kepala Desa Katelan
pemegang

SUWADI KUNTO CAHYONO. A.Md

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan