PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL PATRIOT NO 14
JAWA BARAT - ID, KODE POS : -
TELEPON : 0262234638 FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : GARUT (5)
KECAMATAN : BUNGBULANG (31)
DESA/KELURAHAN : TEGALLEGA (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3205/23062022/0192
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3205311203190006
2. Nama Kepala Keluarga : JAJANG ELAN JAELANI
3. Alamat : KP.CIBADAK RT. 004 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TEGALLEGA (2004) c. Kab/Kota : GARUT (5)
b .Kecamatan : BUNGBULANG (31) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 44165 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3206105504170001
5. Nama Lengkap : DEDE NUR AZQIATUL ARRAFAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PENDIDIKAN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP.BIHBUL RT. 039 RW. 013
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIKUYA (2001) c. Kab/Kota : TASIKMALAYA (6)
b. Kecamatan : CULAMEGA (10) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3206105504170001 DEDE NUR AZQIATUL ARRAFAH 15-06-2017 ANAK
1 dari 1

GARUT , 23 JUNI 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GARUT

DEDE NUR AZQIATUL ARRAFAH Drs. NATSIR ALWI ,M.Si

NIK. 3206105504170001 NIP. 196708281992031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN