PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL KI MANGUNSARKORO NO 37 JEPARA JAWA TENGAH
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 59411
TELEPON : 0291591051 FAX : 0291591051 EMAIL : dukcapiljepara@gmail.com

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : JEPARA (20)
KECAMATAN : KALINYAMATAN (13)
DESA/KELURAHAN : BAKALAN (2011)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3320/08082022/0003
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3320131306061896
2. Nama Kepala Keluarga : FARKHAN
3. Alamat : GG MASJID BAITUS SALAM II RT. 009 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BAKALAN (2011) c. Kab/Kota : JEPARA (20)
b .Kecamatan : KALINYAMATAN (13) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 59467 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3320135004990003
5. Nama Lengkap : RANI APRILYANI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : TEGALARUM RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TEGALARUM (2011) c. Kab/Kota : PATI (18)
b. Kecamatan : JAKEN (6) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 59184 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3320135004990003 RANI APRILYANI 10-04-1999 ANAK
1 dari 1

JEPARA , 08 AGUSTUS 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

RANI APRILYANI ABDUL SYUKUR, SH., MH.

NIK. 3320135004990003 NIP. 196508051992031017

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN