PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. JAWA NO. 18 SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 68121
TELEPON : 0331334496 FAX : 0331334496 EMAIL : infodispendukcapiljember@gmail.com

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : JEMBER (9)
KECAMATAN : AMBULU (12)
DESA/KELURAHAN : SUMBEREJO (2003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3509/23102023/0131
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3509120505100013
2. Nama Kepala Keluarga : SUKENI
3. Alamat : DUSUN KRAJAN KIDUL RT. 001 RW. 019
Dusun/Dukuh/Kampung : KRAJAN KIDUL
a. Desa/Kelurahan : SUMBEREJO (2003) c. Kab/Kota : JEMBER (9)
b .Kecamatan : AMBULU (12) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 68172 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3509121603010005
5. Nama Lengkap : DIMAS PUTUT TUNGGORONO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL.ABDUL SALAM NO.23 RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DOKO (2006) c. Kab/Kota : BLITAR (5)
b. Kecamatan : DOKO (18) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3509121603010005 DIMAS PUTUT TUNGGORONO 16-03-2001 ANAK
1 dari 1

JEMBER , 24 OKTOBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

DIMAS PUTUT TUNGGORONO ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

NIK. 3509121603010005 NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN