PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MUSTAFA KEMAL NO.27 KALIANDA LAMPUNG SELATAN
LAMPUNG - ID, KODE POS : 35551
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : LAMPUNG (18)

KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG SELATAN (1)
KECAMATAN : CANDIPURO (17)
DESA/KELURAHAN : KARYA MULYA SARI (2014)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1801/30052023/0042
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1801171306120003
2. Nama Kepala Keluarga : DEDY SUTOMO
3. Alamat : DUSUN KARYATANI RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARYA MULYA SARI (2014) c. Kab/Kota : LAMPUNG SELATAN (1)
b .Kecamatan : CANDIPURO (17) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 35453 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1801170301850005
5. Nama Lengkap : DEDY SUTOMO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SAVANA ALAM SERPONG 2 BLOK G.1 NO.5 RT. 003 RW. 009
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIBUNAR (2008) c. Kab/Kota : BOGOR (1)
b. Kecamatan : PARUNG PANJANG (20) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1801170301850005 DEDY SUTOMO 03-01-1985 KEPALA KELUARGA
2. 1801174504880008 SUTRI MAWANTI 05-04-1988 ISTRI
3. 1801170202170001 PRAMUDYA GIBRAN AL GHAZALI 02-02-2017 ANAK
4. 1801170405090003 PRADIPTA ANGGARA AL FARUQ 04-05-2009 ANAK
1 dari 1

LAMPUNG SELATAN , 30 MEI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DEDY SUTOMO Drs. EDY FIRNANDI, M.Si

NIK. 1801170301850005 NIP. 196612061986021002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN